Uvod v minimalno invazivno kirurgijo

Kaj je minimalno invazivna kirurgija hrbtenice?
V bistvu je minimalno invazivna operacija hrbtenice izvedba operacije z majhnimi zarezami, običajno s pomočjo endoskopske vizualizacije (tj. Zelo majhnih naprav ali kamer, zasnovanih za ogled notranjih delov telesa).

Zakaj je potrebna minimalno invazivna kirurgija hrbtenice?
Minimalno invazivna operacija hrbtenice se je razvila iz želje po učinkovitem zdravljenju motenj hrbteničnih diskov z minimalno poškodbo mišic in s hitrim okrevanjem.

Tradicionalno so kirurški pristopi hrbtenice zahtevali daljši čas okrevanja. Na primer, v devetdesetih letih prejšnjega stoletja je bil najsodobnejši postopek fuzije lumbosakralne hrbtenice instrumentirana posterolateralna fuzija. Za izvedbo tega postopka se hrbtne mišice odmaknejo od svojih hrbteničnih nastavkov, kar omogoča kirurgu, da namesti palice, vijake in kostno cepljenje.

Prvič, ta kirurški pristop (tj. Seciranje mišic) povzroči večino perioperativne bolečine in zamude se vrnejo v polno aktivnost. Stopnja perioperativne bolečine zahteva uporabo pomembnih zdravil proti bolečinam z njihovimi inherentnimi stranskimi učinki. Prav tako se stopnja perioperativne zamude bolečine vrne k običajnim dnevnim dejavnostim in nefizičnemu delu.

Drugič, disekcija paraspinalnih mišic z njihovih običajnih anatomskih točk pritrditve povzroči celjenje z brazgotinami teh mišic. Različne plasti posameznih mišičnih brazgotin med seboj izgubijo neodvisno funkcijo.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da ta vrsta disekcije povzroči izgubo innervacije (tj. Preskrbo živčnih stimulacij) mišic z naknadnim zapravljanjem. Posledica je stalna šibkost hrbtnih mišic. Ta šibkost je sama po sebi lahko simptomatska (kot bolečina v obliki hrbtne utrujenosti) in / ali omeji bolnikovo delovanje - zlasti pri tistih, ki opravljajo fizično delo. Te stranske učinke posteriornega pristopa do ledvenega dela hrbtenice imenujemo fuzijska bolezen.

Jasno je, da je pri tako pomembnih poškodbah mišic, povezanih s kirurškimi pristopi hrbtenice, obstajala potreba po razvoju manj invazivnih kirurških tehnik. Predvidelo se je, da bodo minimalno invazivne tehnike ponudile več prednosti, vključno z: - zmanjšanimi kirurškimi zapleti - zmanjšano kirurško izgubo krvi - zmanjšano uporabo naslednjih narkotičnih bolečin - izogibanje fuzijskim boleznim - skrajšana dolžina bivanja v bolnišnici - povečana hitrost funkcionalne vrnitve k dnevnim dejavnostim Pojav minimalno invazivnih tehnik S pojavom laparoskopske splošne kirurgije v osemdesetih letih prejšnjega stoletja so druge kirurške specialnosti začele iskati aplikacije vizualizacijske tehnologije. Zdelo se je očitno, da se lahko z minimalno invazivno tehnologijo izpostavijo odseki hrbtenice, kot sta torakalni (prsni) in ledveni del (spodnji del hrbta).

Razvoj laparoskopskih pristopov ledvenega dela hrbtenice
V osemdesetih letih so razvili laparoskopsko tehnologijo, ki je omogočala izpostavljenost ledvene hrbtenice. Čeprav je bila vizualizacija možna, sprva ni bilo metode fiksacije ledvenega gibalnega segmenta, ki bi jo lahko uvedli preko laparoskopskih cevi, kar bi lahko zagotovilo stabilnost, ki bi bila primerljiva s posteriorno fiksacijo. Brez sposobnosti laparoskopskega instrumentiranja hrbtenice je imela nova tehnologija zelo omejene uporabe.

Vendar se je približno v istem času razvijal razred pripomočkov za fiksiranje interbodyov, tj. Majhnih vsadkov (ponavadi valjastih), ki se privijejo v prostor diskov in skupaj zlijejo vretenca.

Če so biomehansko preskušeni, so ta distančniki interdij dejansko enaki ali presegajo upogibno / podaljševalno togost, ki jo ustvarjajo tradicionalne metode stabilizacije hrbtenice. Stabilnost, ki jo omogočajo interbody fiksirne naprave, je tista, ki spodbuja zlivanje in klinično omogoča hitro reševanje pacientovih bolečinskih simptomov. Na začetku so bile naprave za fiksacijo interbodyov cilindrične in sestavljene iz titanove zlitine. Nato so bile razvite kletke iz titanove zlitine z zožitvijo in valjaste kletke, oblikovane iz kosti kostne banke. Te naprave so pakirane s kostjo, pobrano iz pacientove medenične kosti in privita v disk. Kost iz teles vretenc bo nato rasla skozi kletke, ki bodo vsebovala vsebovan kostni presadek in se med seboj zlila sosednja vretenca. Kombinacija laparoskopske tehnologije in pojav naprav za fiksacijo interbodyov sta zagotovila potreben preboj, da bi kirurgi laparoskopsko lahko instrumentirali ledveno hrbtenico.

Prvo laparoskopsko fuzijo ledvenega dela hrbtenice je bilo izvedeno konec leta 1993. Začetno klinično preskušanje tehnike je vključevalo napravo BAK. Kot eden od prvih kliničnih preiskovalcev za to serijo smo ugotovili izjemno zmanjšanje perperativne obolevnosti v primerjavi z instrumentiranim posterolateralnim fuzijskim postopkom. Povprečna hospitalizacija za spinalno fuzijo je 4-5 dni za instrumentirani posteriorni poseg, 2-3 dni za odprto sprednjo fuzijo, medtem ko anteriorni / posteriorni kombinirani poseg traja približno 6-7 dni. Pri primerjavi avtorjevih prvotnih laparoskopskih rezultatov z rezultati odprtega predzadnjega retroperitonealnega pristopa BAK kliničnih preskušanj so koristi jasno prikazane. (Glej tabelo 1.)

Tabela 1: Primerjava laparoskopske in odprte anteriorne fuzije z interno fiksacijo BAK (Heim, Altimari):

Dolžina hospitalizacije (dni)	Laparoskopska	Odprto
Dolžina hospitalizacije (dni)
1 raven	1, 37	3.98
2 nivoja	1.5	4.90
Krvna izguba (ccm)
1 raven	96	224
2 nivoja	150	407
Trajanje operacije (minute)
1 raven	159	149
2 nivoja	240	216

Klinično je dramatično zmanjšanje hospitalizacije služilo kot začetna korist zmanjšanju perioperativne obolevnosti posteriornega pristopa k hrbtenici. Ugotovljeno je bilo tudi: - znatno zmanjšanje uporabe pooperativnega narkotičnega analgetika - bistveno hitrejša funkcionalna vrnitev k običajnim dnevnim dejavnostim - uspešnejša rehabilitacija pri bolnikih, ki opravljajo fizično delo

Poleg tega, da se izognemo pojavu fuzijske bolezni, vstavitev interdijskih kletk v oboleli prostor diska povzroči obnovo zožene diskovne višine. To ima zelo koristen učinek, saj poveča zoženi nevroforamen (prostor za živčno korenino) in olajša določeno možno stiskanje živčnih korenin. Ta učinek so preučevali dr. Chen et al., Ki so ugotovili, da obstaja neposredna povezava obnavljanja foraminalnega volumna s povečanjem višine zadnjega diska.

Če povzamemo, se zdi, da začetne klinične izkušnje z minimalno invazivnimi kirurškimi pristopi ledvenega dela hrbtenice nudijo merljive koristi v primerjavi s standardnim pristopom hrbtenice v hrbtenici, kadar se uporabi pri ustreznem pacientu. V tabeli 2 so navedene splošne prednosti in slabosti laparoskopske fuzije ledvenega dela hrbtenice.

Tabela 2: Laparoskopska fuzija ledvenega dela hrbtenice

Prednosti

• Zmanjšana perioperativna obolevnost
• Izogibanje fuzijski bolezni
• Obnavljanje višine diska / foraminal vol. Začetna krivulja učenja tehnike
• Biomehanika in fiziologija kosti daje prednost prednji fuziji
• Segmentarna stabilizacija, ki jo ponujajo interbody naprave

Slabosti

• Nezmožnost neposredne dekompresije hrbteničnega kanala
• Spremenljivost v anatomiji velikih plovil
• Začetna krivulja učenja tehnike

Razvoj torakoskopskih pristopov k hrbtenici
V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja se je z razvojem laparoskopske splošne kirurgije in laparoskopske kirurgije ledvene hrbtenice razvil interes za minimalno invaziven pristop k torakalni patologiji. Kirurgi na prsih so začeli tehniko torakoskopske sekcije in vizualizacije prsne votline. To je bilo koristno diagnostično - predvsem za biopsijo. Izkazalo se je, da izpostavljenost prsne votline prek obsega omogoča tudi vizualizacijo vretenčnega stebra.

Standardni odprti kirurški pristopi torakalne hrbtenice običajno vključujejo torakotomijo (tj. Ustvarjanje velike odprtine v prsni steni). Najpogosteje gre za odstranitev rebra. Torakoskopska izpostavljenost se izogne ​​obsežni kršitvi prsne stene; kirurg dela skozi niz majhnih punkcij. Specifična orodja in sistemi vsadkov so hrbtenici kirurgu omogočili, da odstrani torakalne diske, biopsične vretenčne mase / tumorje, sprosti skoliotske krivine, kostne diske in celo instrumentira hrbtenico, ki deluje skozi te majhne (1-2 palčni prerez).

Med operacijo pljuča na strani hrbtenice, ki se ji je treba približati za hrbtenični postopek, izpušča, pri čemer vretenčni steber ostane neposredno viden pod tanko, prozorno plevralno plastjo. Strukturna celovitost prsne stene ustvarja prostor za torakoskopsko vizualizacijo, v trebuhu pa insuflacija ustvarja prostor za vizualizacijo.

Tako kot v primeru laparoskopske izpostavljenosti ledvene hrbtenice tudi izogibanje formalnemu odprtemu kirurškemu pristopu močno zmanjša operativno travmo posega. Vendar mora biti kirurg pri odločitvi za uporabo minimalno invazivnega pristopa bodisi do ledvenega kot do prsnega dela hrbtenice selektiven. Prva ključna predpostavka pri odločitvi za uporabo takšnega pristopa je zagotoviti, da je mogoče bolnikovo specifično patologijo na tak način ustrezno zdraviti.

Zaključek
To avtorjevo prepričanje bo v bližnji prihodnosti pokazalo nadaljnje uporabe minimalno invazivnih pristopov k operaciji hrbtenice s posledičnim zmanjšanjem obolevnosti. To lahko upravičeno pričakujemo, da bomo razkrili tudi v študijah funkcionalnih rezultatov, ki spremljajo bolnikovo rehabilitacijo.