DSM-V: Predlogi za spremembe
DSM uporabljajo zdravniki na področju duševnega zdravja za diagnosticiranje duševnih motenj v skladu s seznami simptomov v knjigi. DSM raziskovalci uporabljajo tudi za zagotovitev, da bo en raziskovalec uporabil isto definicijo za "večjo depresijo", ko bo en raziskovalec govoril o zdravljenju "velike depresije".
Nisem zagovornik postopka revizije DSM, kot so ugotavljali že prejšnji vnosi v spletni dnevnik. Opazil pa sem, da se včasih kritika iz dobro povezanih pomislekov (npr. Pomanjkanje preglednosti postopka; podpis sporazumov o nerazkritju s strani vpletenih itd.) Preusmeri v hiperbolo in neskončno vrsto "kaj- če je. "
Nisem videl, da bi kritiki nagovarjali, kako se DSM drugače razlikuje od ICD-10 (PDF) Svetovne zdravstvene organizacije, ki je mednarodna knjiga zdravstvenih diagnoz. Tudi ta je podvržen rednim revizijam, postopek pa je bil včasih sporen. Tako kot DSM to počne v zelo dolgih intervalih (ICD-10 je bil prvič objavljen pred 23 leti in je šele v fazi revizije, ki bo povzročila ICD-11).
Toda to je narava teh prizadevanj. Na noben način ne morete posodobiti ali spremeniti tistega, kar v veliki meri opisujejo subjektivni vedenjski simptomi (v primeru DSM) - npr. Stvari, ki jih sami prijavite o svojem počutju ali vedenju, ne da bi vpleteni v kakšno polemiko. In potreben je čas, da se rešijo vsa vprašanja. Zdi se, da poskušamo potruditi, kar naj bi bil premišljen, v raziskave usmerjen proces, v hiter, nenehno spreminjajoč se proces, nepremišljeno in kratkovidno.
Če se ne strinjate z veljavnostjo tega diagnostičnega postopka, je to dober in upravičen argument. Mnogi to počnejo in pozivajo k nadomestnim metodam za razvrščanje vedenjskih motenj (čeprav nobena še ni vzletela). Toda to je povsem drugačen argument kot argument, ki ga vidim večina kritikov, kot je ta iz New Scientist:
Ni treba, da je tako. S pojavom interneta ni več nujne potrebe, da se naenkrat prepišejo diagnostična merila za celotno psihiatrijo.
Zunaj znane Wikipedije ne poznam niti enega referenčnega gradiva, ki bi šel po poti nenehnih elektronskih posodobitev. Ali je to res modri predlog, kako voditi sistem za duševno zdravje, kjer se diagnoze nenehno spreminjajo in jih »posodablja?« Realno, kateri klinik ali raziskovalec bo sledil takemu sistemu? In kako bi to odpravilo polemike pri posodabljanju samih diagnoz?
Kar nas vrača k stabilnosti diagnostičnih kategorij in opredelitev. Večina diagnoz mora biti takšnih, kot jih uporablja večina klinikov in raziskovalcev - večinoma stabilne in nespremenljive. Danes lahko skoraj vsak zdravnik za duševno zdravje odvrne diagnostična merila za večjo depresijo in razlike pri bipolarni motnji. Če se te spreminjajo vsako leto ali celo vsakih pet let, to pomeni nenehno ponovno učenje znanja, ki so ga kliniki in raziskovalci mislili, da vedo (in ga morajo uporabljati vsak dan).
Kar pa ne pomeni, da diagnoz ne bi smeli posodabljati, kadar prevladujejo dokazi iz raziskav, kažejo, da je trenutni nabor simptomov nepopoln ali nekako napačen. Samo da diagnoze ne bi smele biti te nenehno spreminjajoče se premikajoče se tarče.
Nekaj krivde za sedanjo polemiko lahko pripišemo slabo premišljenim komentarjem Davida Kupferja, predsednika delovne skupine DSM-V. Zdi se, da Kupfer ne razume pomena diagnostičnega sistema in tega, kako ga v resnici dnevno uporablja stotisoči. Ne morete kar vreči komentarjev o tem, kako "ni omejitev glede stopnje sprememb", ki jih je mogoče narediti v DSM-V, in pričakovati, da bo to dobro pristajalo ljudem, ki so dejansko odvisni od DSM in se zanašajo nanj. Kot sem že povedal, kljub komentarjem Kupferja ne bo prišlo do bistvenih sprememb, ki spreminjajo igro sedanjega DSM-IV. Kako naj to vem? Ker bi to postavilo pod vprašaj nadaljnjo uporabo DSM-V v klinični in raziskovalni praksi. Kliniki, raziskovalci in zavarovalnice v ZDA bi lahko dokaj enostavno prešli na merila ICD-10 (ki so večinoma enaka merilom DSM-IV) in DSM-V preprosto ignorirali.
Delovne skupine potrebujejo zasebnost, da bi lahko delale na svojem poslu, potem pa je treba to podjetje pravočasno objaviti. Računi v Kongresu, na primer, se pišejo in premešajo za zaprtimi vrati, kar je način, kako večina neprofitnih organizacij, univerz, podjetij in celo nekateri raziskovalci opravljajo svoje običajne posle. Poskusiti in voditi pomemben posel v skupini, ki šteje več kot ducat ali dve osebi, ni le težko, lahko je povsem nemogoče. Toda zapisniki sestankov in preglednost so del vladnega procesa, enako pa pričakujemo tudi od naših neprofitnih organizacij, ki so zadolžene za tako pomembno posodobitev.
Popravljanje postopka revizije DSM
Vse to nakazuje nekaj očitnih idej za izboljšanje tega procesa v prihodnosti:
1. Sestanki delovnih skupin bi morali biti bolj pregledni. Čeprav ni nujno, da potrebujejo popolno 100-odstotno preglednost v realnem času, bi morali biti zapisniki sej na voljo javnosti (ne le očiščeni povzetki). Posodobitve bi se morale pojavljati pogosteje kot dvakrat na leto (v celotnem letu 2009 smo imeli samo eno posodobitev delovne skupine, v letu sta ostala le še 2 tedna).
2. Knjiga mora biti objavljena v osnutku in odprta za komentarje in popravke najmanj 6 mesecev. Kakšen boljši način za odpravo najbolj očitnih pomislekov ali težav, ki izhajajo iz takšne revizije, kot pa, da se odpre pred javnim vpogledom pred končno izdajo?
3. Uredniki bi morali na ustrezne, ciljno usmerjene kritike, vprašanja in pomisleke glede osnutka odgovoriti javno v sklopu tekočih pogovorov s spoštovanjem. Če BMJ lahko sprejme in objavi hitre odgovore na raziskovalne prispevke, zakaj druge organizacije ne morejo slediti njihovemu vodstvu?
4. Nove diagnoze, ki jih je treba dodati, morajo izpolnjevati niz minimalnih meril, objavljenih in dogovorjenih pred časom. Kakšen boljši način za zagotovitev, da diagnoze s posebnimi interesi ne bodo vpisane v knjigo, kot če bi pred časom imeli nabor objektivnih meril, ki temeljijo na raziskavah?
5. Predsedniki delovne skupine DSM se med tem postopkom ne bi smeli pogovarjati z mediji. Mediji se drugače ukvarjajo z raziskovalci, ki delajo na posodabljanju diagnostičnega priročnika, in imajo zelo različne cilje. Mediji včasih obstajajo, da ustvarjajo polemike in zgodbe, tudi na račun dejanskega znanja. "Preizkušanje diagnoz" na sodišču javnega mnenja nikakor ne bi smelo biti napisano z znanstveno utemeljeno referenčno knjigo.
6. Opustite stare ideje, ki jih nikoli niso sprejeli. Operativne skupine DSM se lahko veliko naučijo iz zgodovine. Koncept poskusov vezave diagnoz na lestvico resnosti je bil nekoliko preizkušen (npr. GAF) in v bistvu ni uspel. Prisiliti ga zdravnikom (in raziskovalcem), kadar to očitno ni koncept, ki je jasen in splošno sprejet, je nevzdržno in nespametno. Prav tako lahko povzroči disfunkcijo in motnje tam, kjer jih ni.
7. Poskrbite, da bodo delovne skupine uravnotežene mešanice resničnih klinikov in raziskovalcev ter da bodo razglašene navzkrižja interesov. Mnogi ljudje menijo, da so sedanje delovne skupine preveč pristranske do akademskih raziskovalcev, ki običajno ne vadijo. Preprosto uravnoteženje in preverjanje postopka enostavno predčasno. Konflikt interesov je treba opozoriti pred časom in organizirati delovne skupine ob upoštevanju teh (npr. Takšnih preteklih - ne trenutnih - konfliktov bi moralo imeti največ 25 ali 30% članov).
8. Odložite sporazume o nerazkritju. V tem postopku jih ni treba. Namesto tega je treba nadomestiti preprost razum. Če so zapisniki delovnih skupin redno na voljo, bodo govorili sami zase (in ne bodo potrebovali drugih, da bi razlagali, o čem se dejansko govori).
* * *Na žalost vem, da noben od teh predlogov ne bo sprejet za sedanjo revizijo zaradi velikosti vključenih egoov in prepričanja, da se v trenutnem postopku "nič ne zlomi". Morda pa Ameriško združenje psihiatrov posluša in si bo prizadevalo za uresničitev nekaterih teh idej za prihodnje revizije DSM. Kajti če se postopek ne bo spremenil, bo DSM resnično šel na pot ptici dodo.
Dobrodošli ste, če ste tukaj prebrali dolgotrajno ozadje trenutnih težav s postopkom revizije DSM-V: državljanska vojna psihiatrije in priloženi uvodnik Biblija Čas je za psihiatrijo.
