Problem kliničnih preskušanj III. Faze
S takšnimi kliničnimi študijami pa obstaja že dolgo težava, ki se je FDA že dolgo zavedala, vendar je nemočna. Namensko so zasnovani tako, da uporabljajo stroga merila za vključitev in izključitev, ki lahko izključijo znaten del prebivalstva. Z drugimi besedami, ljudje, na katerih se preučujejo zdravila, niso reprezentativni za ljudi, ki bodo dejansko prejemali zdravila, ko bodo odobrena.
Z drugimi besedami, klinične študije faze III so razvrščene v prid iskanju pozitivnih rezultatov za preučevano zdravilo.
Nova študija, objavljena v zadnji številki časopisa Ameriški časopis za psihiatrijo Wisniewski in sodelavci (2009) so se odločili, da bodo hipotezo preizkusili s preučitvijo odličnih podatkov, ki jih je ustvaril projekt STAR * D, ki ga podpira vlada. "STAR * D je bil zasnovan s širokimi merili za vključitev in minimalno izključitev, da se zagotovi zaposlitev reprezentativnega vzorca ambulantnih bolnikov, ki iščejo zdravljenje, ki se zdravijo v tipičnih kliničnih okoljih," so opozorili raziskovalci.
Raziskovalci so osebe STAR * D razdelili v dve skupini - tiste, ki bi se kvalificirali za klinično preskušanje faze III ("vzorec učinkovitosti"), in tiste, ki ne bi imeli:
V program STAR * D je bilo vključenih skupno 4.041 udeležencev, od katerih jih je 2.876 sestavilo analiziran vzorec (z vsaj enim obiskom po izhodišču in oceno 14 ali več na HAM-D). Od tega bi jih lahko 2.855 razvrstili v vzorec učinkovitosti (N = 635, 22,2%) ali v vzorec neučinkovitosti (N = 2.220, 77,8%)
Zanimiv pojav lahko vidite že na podlagi klasifikacije raziskovalcev. Le 22,2 odstotka oseb v STAR * D bi se kvalificiralo za klinično preskušanje III. Faze. Velika večina preiskovancev ne bi bila usposobljena, kar takoj postavi pod vprašaj splošnost in uporabnost podatkov, ki bi veljali le za 22,2 odstotka prebivalstva. (Prejšnja raziskava je pokazala, da je to število lahko le 9 odstotkov.)
Ugotovili so tudi, da je imel vzorec učinkovitosti v primerjavi z vzorcem neučinkovitosti depresivnih ljudi:
- Krajše trajanje depresije
- Nižje stopnje predhodnih poskusov samomora
- Nižje stopnje družinske anamneze zlorabe substanc
- Nižja stopnja anksioznosti in drugih nedepresivnih simptomov
- Verjetneje je videti v posebnih psihiatričnih ustanovah
- Manj verjetno je, da bodo imeli resne neželene učinke
- Manj verjetnosti resnih neželenih učinkov (bodisi psihiatričnih bodisi zaradi zdravil)
Vse to lahko zlahka razloži ugotovitev večine klinikov, da zdravila redko izpolnjujejo pričakovanja, ki so bila ugotovljena in objavljena v strokovno pregledanih raziskavah (tako imenovani "zlati standard"):
[Vse] meritve rezultata so pokazale pomembne, a skromne razlike med skupinami, vzorec učinkovitosti pa je imel v povprečju boljše rezultate. Te razlike so bile skladne v smeri in obsegu učinka, če so bile obravnavane ločeno v okolju primarne in psihiatrične oskrbe.
Glede na te razlike med skupinami manjši vzorec učinkovitosti očitno ni reprezentativen za bolj vključujočo populacijo, ki išče zdravljenje. Iz tega lahko sklepamo, da vzorec bolnika, ki izpolnjuje merila za vključitev v klinično preskušanje faze III, ni reprezentativen za depresivne bolnike, ki jih opažamo v tipični klinični praksi, in rezultati preskusov faze III so lahko bolj optimistični kot rezultati, pridobljeni v praksi. [...]
Kolikor nam je znano, je sedanja študija prva, ki preučuje razlike v izidu zdravljenja. Predvsem so bile stopnje odziva in remisije slabše, čas odziva in remisije pa daljši pri bolnikih, ki niso bili upravičeni do preskušanj učinkovitosti. Tako sedanja preskušanja učinkovitosti kažejo na bolj optimističen izid, kot je verjetno v praksi, in trajanje ustreznega zdravljenja, ki ga predlagajo podatki iz preskušanj učinkovitosti, je lahko prekratko.
Obstaja očiten kompromis pri odpiranju kliničnih preskušanj III. Faze širšemu in reprezentativnejšemu vzorcu bolnikov - zdravila ne bodo dosegla praga učinkovitosti FDA in zato ne bodo odobrena. Če FDA ne bo spremenila svojih zahtev III. Faze, se ta situacija verjetno ne bo spremenila samostojno kmalu, kljub takšnim podatkom, ki kažejo, da so raziskave v bistvu pomanjkljive.
Pri raziskovanju je način izbire vzorca temeljni način, kako lahko pomagate oblikovati rezultate. Raziskovalci to seveda vedo in pogosto izberejo merila za vključitev ali izključitev za svoj vzorec, kar bo povzročilo največjo verjetnost, da bodo v svojih podatkih našli pomen. Ko enkrat veste, na kaj morate biti pozorni pri vzorčenju (npr. Ali gre za naključni ali priročen vzorec? Ali so merila za vključitev / izključitev prestroga? Ali so reprezentativna za populacijo in demografske podatke?), Lahko veliko poveste o dejanski uporabnosti in splošnost ugotovitev študije.
Najnovejše raziskave nadaljujejo vrsto podobnih študij, ki nam dajejo vpogled v to, zakaj se zdi, da zdravila redko delujejo tako dobro (ali tako malo stranskih učinkov), kot so pokazala njihova klinična preskušanja.
Torej, če se počutite razočarani, ker antidepresivi ali psihiatrična zdravila ne delujejo tako dobro, kot so oglaševana, je to lahko eden od razlogov, zakaj - v splošni populaciji ni tako učinkovit kot na preučenem vzorcu češenj.
Referenca:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava in Madhukar H. Trivedi. (2009). Ali je mogoče poskusne rezultate faze III antidepresivov posplošiti v klinično prakso? Poročilo STAR * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
