Doktor, je moja motnja razpoloženja posledica kemičnega neravnovesja?

Draga gospa. ---

Vprašali ste me o vzroku vaše motnje razpoloženja in ali je to posledica "kemičnega neravnovesja". Edini iskren odgovor, ki vam ga lahko dam, je: "Ne vem", vendar bom poskušal razložiti, kaj psihiatri počnejo in kaj ne vedo o vzrokih tako imenovane duševne bolezni in zakaj izraz "kemično neravnovesje" «Je poenostavljeno in nekoliko zavajajoče.

Mimogrede, izraz "duševna motnja" mi ni všeč, ker se zdi, kot da obstaja velika razlika med duhom in telesom - in večina psihiatrov tega ne vidi tako. O tem sem pisal pred kratkim in z izrazom "možgani-um" opisal enotnost duha in telesa.1 Torej se bom zaradi pomanjkanja boljšega izraza skliceval le na "psihiatrične bolezni".

Zdaj je ta pojem "kemičnega neravnovesja" zadnje čase veliko v novicah in o njem je bilo napisanih veliko napačnih informacij - med drugim tudi nekaterih zdravnikov, ki bi morali vedeti bolje. 2. V članku, na katerega sem se skliceval, sem trdil, da " … Pojem »kemično neravnovesje« je bil vedno nekakšna urbana legenda - nikoli teorija, ki so jo resno predlagali dobro obveščeni psihiatri. «1 Nekateri bralci so menili, da poskušam» na novo napisati zgodovino «, in razumem njihovo reakcijo - toda Stojim ob svoji izjavi.

Seveda zagotovo obstajajo psihiatri in drugi zdravniki, ki so pri razlagi psihiatrične bolezni bolniku ali pri predpisovanju zdravil za depresijo ali tesnobo uporabili izraz "kemično neravnovesje". Zakaj? Številni bolniki, ki trpijo za hudo depresijo ali tesnobo ali psihozo, so navadno sami krivi za težavo. Družinski člani so jim pogosto rekli, da so "slabe volje" ali se "samo izgovarjajo", ko zbolijo, in da bi jim bilo v redu, če bi se samo pobrali s temi pregovornimi prtljažniki. Pogosto se počutijo krive zaradi uporabe zdravila za lažje spreminjanje razpoloženja ali depresivne napade.

... večina psihiatrov, ki uporabljajo ta izraz, se počuti neprijetno in nekoliko v zadregi ...

Nekateri zdravniki torej verjamejo, da bodo bolniku pomagali, da se bo počutil manj krivega, če mu bodo rekli: "Kemično neravnovesje povzroča vašo težavo." Lahko si mislite, da pacientu naredite uslugo s takšno "razlago", vendar pogosto ni tako. Zdravnik večinoma ve, da je posel »kemijske bilance« veliko poenostavitev.

Moj vtis je, da se večina psihiatrov, ki uporabljajo ta izraz, počuti neprijetno in nekoliko nerodno, ko to stori. To je nekakšna besedna zveza z nalepkami, ki prihrani čas in omogoča zdravniku, da izpiše ta recept, obenem pa meni, da je pacient "izobražen". Če mislite, da je to z zdravnikove strani nekoliko leno, imate prav. Ampak po pravici ne pozabite, da se zdravnik pogosto trudi, da bi videl tistih dvajset depresivnih pacientov v svoji čakalnici. Tega ne ponujam kot izgovor - zgolj opažanje.

Ironično je, da se lahko poskus zmanjšanja bolnikovega samoobtoževanja z obtoževanjem njegove možganske kemije včasih ponovi. Nekateri bolniki slišijo "kemično neravnovesje" in mislijo: "To pomeni, da nimam nadzora nad to boleznijo!" Drugi bolniki se lahko prestrašijo in pomislijo: "Oh, ne - to pomeni, da sem svojo bolezen prenašal na svoje otroke!" Obe reakciji temeljita na nerazumevanju, vendar je te strahove pogosto težko razveljaviti. Po drugi strani pa zagotovo obstajajo nekateri bolniki, ki se tolažijo s tem sloganom "kemično neravnovesje" in se bolj upajo, da je njihovo stanje mogoče nadzorovati s pravo vrsto zdravil.

Tudi oni se ne motijo, saj mislijo, da lahko večino psihiatričnih bolezni pod boljšim nadzorom z uporabo zdravil - vendar to ne bi smela biti celotna zgodba. Vsakemu bolniku, ki dobiva zdravila za psihiatrično bolezen, je treba ponuditi neko obliko "terapije s pogovori", svetovanje ali drugo vrsto podpore. Pogosto, čeprav ne vedno, je treba preizkusiti te pristope brez zdravil najprej, pred predpisovanjem zdravil. Ampak to je že druga zgodba - in želim se vrniti k temu albatrosu "kemičnega neravnovesja" in o tem, kako se je obesil okoli vratu psihiatrije. Potem bi rad razložil nekatere naše sodobnejše ideje o tem, kaj povzroča resne psihiatrične bolezni.

Že sredi 60. let so nekateri briljantni psihiatrični raziskovalci - predvsem Joseph Schildkraut, Seymour Kety in Arvid Carlsson - razvili tisto, kar je postalo znano kot "hipoteza o biogenih aminih" motenj razpoloženja. Biogeni amini so možganske kemikalije, kot sta noradrenalin in serotonin. Poenostavljeno povedano, Schildkraut, Kety in drugi raziskovalci so trdili, da je preveč ali premalo teh možganskih kemikalij povezano z nenormalnimi stanji razpoloženja - na primer z manijo oziroma depresijo. Toda tu upoštevajte dva pomembna izraza: "hipoteza" in "povezan". A hipotezo je le odskočna deska na poti do popolnoma razvitega teorija— To ni popolna predstava o tem, kako nekaj deluje. In "združenje" ni "vzrok".Dejansko je prvotna formulacija Schildkraut in Kety 3 dopuščala možnost, da puščica vzročnosti potuje v drugo smer; to je tisto depresija sama lahko privede do sprememb v biogenih aminih, in ne obratno. Evo, kar sta ta dva raziskovalca dejansko morala povedati leta 1967. Je precej gosta biologija, vendar preberite, prosim:

»Čeprav se zdi, da obstaja dokaj skladno razmerje med učinki farmakoloških učinkovin na presnovo noradrenalina in na afektivno stanje, dosledne ekstrapolacije iz farmakoloških študij v patofiziologijo ni mogoče opraviti. Potrditev te hipoteze o [biogenih aminih] mora biti navsezadnje odvisna od neposrednega dokazovanja biokemičnih nepravilnosti pri naravni bolezni. Vendar je treba poudariti, da dokazovanje takšne biokemične nepravilnosti ne bi nujno pomenilo genetske ali ustavne, ne pa okoljske ali psihološke etiologije depresije.

Medtem ko so lahko posebni genetski dejavniki pomembni za etiologijo nekaterih in morda tudi vseh depresij, je prav tako mogoče, da lahko zgodnje izkušnje dojenčka ali otroka povzročijo trajne biokemijske spremembe in da lahko nekatere posameznike v odrasli dobi predisponirajo za depresije. Ni verjetno, da bodo samo spremembe metabolizma biogenih aminov povzročile zapletene pojave normalnega ali patološkega vpliva. Ker so lahko učinki teh aminov na določenih mestih v možganih ključnega pomena pri uravnavanju afekta, vsaka celovita formulacija fiziologije afektivnega stanja bo morala vključevati številne druge sočasne biokemične, fiziološke in psihološke dejavnike. "3 (ležeče)

Zdaj pa ne pozabite, gospa -, to so pionirji, katerih delo je pripeljalo do naših sodobnih zdravil, kot so "SSRI" (Prozac, Paxil, Zoloft in drugi). In zagotovo so ne trdijo, da vse psihiatrične bolezni - ali celo vse motnje razpoloženja - so povzročil s kemičnim neravnovesjem! Tudi po štirih desetletjih ostaja "celostno" razumevanje, ki sta ga opisala Schildkraut in Kety, najnatančnejši model psihiatrične bolezni. Po mojih izkušnjah v zadnjih 30 letih najbolje usposobljeni in znanstveno najbolj informirani psihiatri to vedno verjamejo, kljub trditvam nekaterih nasproti psihiatričnih skupin.

Na žalost so hipotezo o biogenih aminih nekateri farmacevtski tržniki 5 in celo nekateri napačno obveščeni zdravniki preusmerili v "teorijo kemičnega neravnovesja". In ja, pri tem trženju so včasih pomagali zdravniki, ki si - četudi z dobrimi nameni - niso vzeli časa, da bi svojim pacientom dali celovitejše razumevanje psihiatrične bolezni. Seveda bi morali tisti, ki smo v akademskem svetu, narediti več, da bi popravili ta prepričanja in prakse. Na primer, velike večine antidepresivov ne predpisujejo psihiatri, ampak zdravniki primarne zdravstvene oskrbe, mi psihiatri pa nismo bili vedno najboljši komunikatorji s svojimi kolegi iz primarne zdravstvene oskrbe.

Raziskave nevroznanosti so presegle vsak preprost pojem "kemično neravnovesje" ...

Kaj vse smo povedali, kaj smo se v zadnjih 40 letih naučili o vzrokih resnih psihiatričnih bolezni? Moj odgovor je: "Več kot mnogi v splošni javnosti in celo v medicinski stroki se zavedajo." Najprej pa: kaj mi ne vedeti in ne bi smeli trditi, da veste, kaj je pravilno "ravnovesje" za možgansko kemijo posameznega posameznika. Od poznih šestdesetih let smo odkrili več kot ducat različnih možganskih kemikalij, ki lahko vplivajo na razmišljanje, razpoloženje in vedenje. Medtem ko se nekateri zdijo še posebej pomembni - na primer noradrenaprin, serotonin, dopamin, GABA in glutamat - nimamo kvantitativne predstave o tem, kakšno je optimalno "ravnotežje" za določenega bolnika. Največ lahko rečemo, da na splošno nekatere psihiatrične bolezni verjetno vključujejo nepravilnosti v določenih možganskih kemikalijah; in da z uporabo zdravil, ki vplivajo na te kemikalije, pogosto ugotovimo, da se bolniki bistveno izboljšajo. (Res je tudi, da ima manjšina bolnikov neželene učinke na psihiatrična zdravila, zato potrebujemo nadaljnje preučevanje njihovih dolgoročnih učinkov) .6

Toda raziskave nevroznanosti so presegle preprosto pojmovanje "kemičnega neravnovesja" kot vzroka psihiatričnih bolezni. Najbolj izpopolnjene sodobne teorije trdijo, da psihiatrično bolezen povzroča zapletena, pogosto ciklična interakcija genetike, biologije, psihologije, okolja in družbenih dejavnikov. 7 Nevroznanost je presegla tudi idejo, da psihiatrična zdravila delujejo preprosto tako, da "oživijo" ali zmanjšajo možganske kemikalije. Na primer, imamo dokaze, da več antidepresivov pospešujejo rast povezav med možganskimi celicamiin verjamemo, da je to povezano s koristnimi učinki teh zdravil.8 Litij - naravni element, ki v resnici ni "zdravilo" - lahko pomaga pri bipolarni motnji tako, da ščiti poškodovane možganske celice in spodbuja njihovo sposobnost medsebojne komunikacije. 9.

Vzemimo za primer bipolarne motnje, kako psihiatrija danes gleda na "vzročnost" (in lahko bi imeli podobno razpravo o shizofreniji ali večji depresivni motnji). Vemo, da ima genetska sestava osebe pomembno vlogo pri bipolarni motnji (BPD). Torej, če ima eden od dveh enojajčnih dvojčkov BPD, obstaja več kot 40-odstotna verjetnost, da bo drugi dvojček zbolel, tudi če sta dvojčka vzrejena v različnih domovih. 10 Vendar upoštevajte, da slika ni 100%- torej tam mora poleg genov bodite tudi drugi dejavniki, ki sodelujejo pri razvoju BPD.

Sodobne teorije BPD trdijo, da nenormalni geni vodijo nenormalna komunikacija med različnimi medsebojno povezanimi predeli možganov- tako imenovani "nevrokrogi" - kar posledično poveča verjetnost močnih sprememb razpoloženja. Vse več je dokazov, da BPD lahko vključuje nekakšen način od zgoraj navzdol, "odsotnost komunikacije" v možganih. Natančneje, čelni predeli možganov morda ne bodo dovolj zadušili prekomerne aktivnosti v „čustvenih“ (limbičnih) delih možganov, kar lahko prispeva k nihanju razpoloženja. 11.

Torej, vprašate - je vse še vedno stvar "biologije"? Sploh ne - človekovo okolje je gotovo pomembno. Glavni stresor lahko včasih sproži depresivno ali manično epizodo. Če je otrok z zgodnjim BPD vzgojen v nasilnem ali neljubečem domu ali je izpostavljen številnim travmam, bo to verjetno povečalo tveganje za spremembe razpoloženja v poznejših letih12 - čeprav ni dokazov, da bi "slabo starševstvo" vzroki BPD. (Hkrati lahko zlorabe ali travme v otroštvu trajno spremenijo "ožičenje" možganov, kar pa lahko povzroči večje spremembe razpoloženja - resnično začarani krog) .13 Po drugi strani pa po mojih izkušnjah podporno socialno in družinsko okolje lahko izboljša izid BPD družinskega člana.

Končno - čeprav pristop posameznika k "reševanju problemov" ni verjeten vzrok BPD - obstajajo dokazi, da je način razmišljanja in razlogov posameznika pomemben. Na primer, kognitivno-vedenjska terapija in terapija, usmerjena na družino, lahko zmanjšata tveganje za ponovitev bolezni pri BPD.14 In tako lahko oseba z bipolarno motnjo z ustrezno podporo prevzame nadzor nad svojo boleznijo - in morda celo izboljša njen potek - z učenjem bolj prilagodljivih načinov razmišljanja.

Torej, če vse zakuham, gospa——–, zagotovo vam ne morem povedati natančnega vzroka vaše ali kdorkoli psihiatrične bolezni, vendar je veliko bolj zapleteno kot »kemično neravnovesje«. Si celota oseba–Z upanji, strahovi, željami in sanjami - ne z možgani, napolnjenimi s kemikalijami! Začetniki hipoteze o "biogenih aminih" so to razumeli pred več kot štiridesetimi leti - in najbolje obveščeni psihiatri to razumejo danes.

Lep pozdrav

Ronald Pies dr

Opomba: Zgornje »pismo« je bilo naslovljeno na hipotetičnega pacienta. Celotno izjavo o razkritju dr. Piesa lahko najdete na: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Reference

1. Pies R: novi možganski um psihiatrije in legenda o kemijskem neravnovesju. Psychiatric Times, 11. julij 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
2. Glej na primer M. Angell, MD, v New York Review of Books: "Prehod z" terapije s pogovori "na zdravila kot prevladujoči način zdravljenja sovpada s pojavom teorije, da je duševna bolezen v zadnjih štirih desetletjih ki jih povzročajo predvsem kemična neravnovesja v možganih, ki jih je mogoče odpraviti s posebnimi zdravili ... «http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
3. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogeni amini in čustva. Znanost. 1967; 156: 21-37.
4. Glej npr. "Temelj današnjega modela psihiatrične bolezni je teorija, da na osnovi možganov kemično neravnovesje povzroča duševne bolezni." http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Imbalance_Fraud.pdf (PDF)
5. Lacasse JR, Leo J. Serotonin in depresija: prekinitev povezave med oglasi in znanstveno literaturo. PLoS Med. 2005; 2 (12): e392. doi: 10.1371 / journal.pmed.0020392
6. El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Tardivna disforija: vloga dolgotrajne uporabe antidepresivov pri indukciji kronične depresije. Hipoteze Med. 2011; 76: 769-73.
7. Moran M: Možgani, genska odkritja poganjajo nov koncept duševne bolezni. Psihiatrične novice, 17. junij 2011.
8. Castrén E, Rantamäki T. Vloga BDNF in njegovih receptorjev pri depresiji in delovanju antidepresivov: Reaktivacija razvojne plastičnosti. Dev Neurobiol. 2010; 70: 289-97.
9. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. Vloga litija pri zdravljenju bipolarne motnje: konvergentni dokazi o nevrotrofičnih učinkih kot povezovalna hipoteza. Bipolar Disord. 2009; 11 (Suppl 2): ​​92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

10. Kieseppä T, Partonen T, Haukka J et al. Visoka skladnost bipolarne motnje I pri nacionalnem vzorcu dvojčkov. Am J Psihiatrija. 2004 161; 1814-21.
11. Lagopoulos J, Malhi G. Okvare pri obdelavi od zgoraj navzdol pri bipolarni motnji: hkratna študija fMRI-GSR. Psihiatrija Res. 2011; 192: 100-8.
12. MacKinnon D, Pies R. Afektivna nestabilnost kot hitro kolesarjenje: teoretične in klinične posledice za mejne motnje osebnosti in bipolarnega spektra. Bipolar Disord. 2006; 8: 1–14.
13. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, et al: Spremenjeni odzivi osi hipofize in nadledvične žleze na provokativne izzivalne teste pri odraslih, ki so preživeli zlorabe v otroštvu. Am J Psihiatrija. 2001; 158: 575-81.
14. Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. Kako dobro delujejo psihosocialne intervencije pri bipolarni motnji? Lahko J Psihiatrija. 2007; 52: 14–21.

Priporočeno branje:

Kramer P: V obrambo antidepresivov. New York Times Sunday Review, 9. julija 2011. http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all