Prednja disektomija in fuzija z uporabo Simmonsove tehnike Keystone Keystone: diskusija

Iz teh dveh primerov je treba opozoriti na nekaj zanimivih točk. Prvo in najpomembnejše je, da je treba kirurški poseg upoštevati le pri hudih in onesposobljujočih bolečinskih sindromih, ki niso uspeli intenzivnega tečaja konzervativnega zdravljenja. Če se je pacient daljše obdobje spopadal s hudimi bolečinami in se s kiropraktiko ali s fizikalno terapijo stanje ni izboljšalo, je malo verjetno, da bo nadaljevanje istega zdravljenja koristno, zato bo kirurgija morda upoštevala. Če je bolečina manj huda in jo je mogoče nadzorovati s konzervativnimi načini, operacija ni potrebna.

Oba bolnika sta imela hude bolečine zaradi patoloških stanj medvretenčnega diska, vendar je bil vzrok za bolečino pri vsakem bolniku različen. SO je bila aktivna baletna plesalka, ki se je pred 5 leti začela spopadati z bolečinami v rami, ki jih je pripisala bolečinam v mišicah. Verjetno se je to zgodilo kot posledica degeneracije diska C5-6. Januarja 1991 je doživela akutno iztisnitev diska C6-7, ki značilno vpliva na izkoreninjenje korenine C-7 v srednjem prstu, šibkost mišice tricepsa in izgubo refleksa tricepsa. Odlomek je bil tako velik, da je izpodrinil hrbtenjačo in bi lahko imel trajne poškodbe te strukture (slika 5, slika 6). Doživela je bolečino zaradi vnetja in stiskanja korenin C-7. Njeni simptomi so bili hudi in se ne odzivajo na fizikalno terapijo in kiropraktično zdravljenje. Preprečevali so spanec in zahtevali uporabo narkotičnih zdravil. Klinični simptomi bolečine v zadnjem delu roke in otrplost na srednjem prstu so bili skladni s fizičnim pregledom, ki je pokazal šibkost mišice tricepsa in izgubo refleksa tricepsa. Podaljševanje vratu je značilno povzročilo nadaljnje zoženje živčnega koreninskega kanala in reproduciralo občutek otrplosti v njeni roki. Odstranitev iztisnjenega fragmenta v tej situaciji lahko pricakuje, da bo prinesla 95% dober do izvrstnega rezultata in res se je SO vrnila na vaje 3 tedne po opciji in dve leti pozneje še naprej profesionalno pleše (slika 7).

PM je imel tudi onesposobitveno bolečino zaradi patologije diska, vendar drugačne vrste. Razvila je bolečino v rami, ki je bila sprva napačno razumljena kot poškodba rotatorne manšete, nato pa je skoraj povzročila nepotrebno artroskopijo rame. Poleg sestavnih zadev je imela poškodbo pri delu in opravila je odškodnino delavcem, ki je ugotovila, da zaradi običajnega artrograma rame ni kvalificirana poškodovana delavka. PM ima bolečino, značilno za degenerativni hrbtenični sklep (slika 8, slika 9)

Simptomi ne sledijo določenemu vzorcu korenin, ker korenina ni močno stisnjena. Določeni položaji ali dejavnosti lahko povzročijo draženje korenin, vendar so simptomi prehodni in pri kompenzaciji pogosto vodijo do težav v zvezi z verodostojnostjo pacienta. Bolečina se značilno čuti v vratu in se nanaša na trapezius in medialno mejo lopatice, podobno kot bolečina v spodnjem delu hrbta se nanaša na sakro-iliakalni sklep. Lahko povzroči močan glavobol zaradi krča mišic, ki se vstavijo na dnu lobanje. Neredko prizadene otrplost v ulnarnih dveh števkah zgornje okončine, kar je mogoče zamenjati s sindromom kubitalnega tunela in nastane zaradi krča mišic skale, ki stisnejo spodnji del trupa brahialnega pleksusa. Bolečina se stopnjuje s upogibanjem in vrtenjem vratu, ponavadi pa jo olajša z ovratnikom ali vleko materničnega vratu. Naporna prekomerna aktivnost, dolgotrajno sedenje ali vožnja poslabša stanje, počitek izboljša simptome. Rameni simptomi so bili očitno rdeča sled, saj ugrabitev in zunanja rotacija ramenskega sklepa ni povzročala bolečin. Premierka je imela uspešno Keystonovo prednjo diskektomijo in fuzijo in se je vrnila k običajni dejavnosti že 1 leto po opi, čeprav je imela tekoče delavčevo odškodninsko zahtevo (slika 10).

Pri razpravi o fuziji materničnega vratu se vedno pojavi dve pogosti vprašanji. Eden ne bi mogel vzeti diska, ne da bi naredili fuzijo? Odgovor je intuitivno očiten, če upoštevate, da je medvretenčni disk del sklepa in odstranitev hrustanca iz katerega koli sklepa vodi v nadaljnjo degeneracijo tega sklepa. V vratni hrbtenici to običajno vodi v nadaljnje onemogočanje bolečin v vratu. Kaskado nadaljnjega zoženja medvretenčnega diska, nastanek brazgotin, privezovanje korenin, nastajanje osteofitov, ponavljajoča se hernija diska, zapiranje korenin zaradi zožitve foramenov in boleče gibanje motenega hrbteničnega sklepa je mogoče zaustaviti s preprostim vstavitvijo Keystone cepiča. Odgovor je, da je treba prednjo diskektomijo materničnega vratu vedno opraviti s fuzijo.

Drugo vprašanje, ki se mu pogosto postavlja, je, da fuzija ne pritiska na sosednje diske in jih povzroči, da se "obrabijo"? Na to je nekoliko težje odgovoriti. Zlivanje vratne hrbtenice ne povzroča popolnoma fizioloških razmer. Običajno se pojavijo 1 do 2 hrbtenična segmenta, za katera se lahko pričakuje, da se bosta premikala za 5 stopinj v povsem običajnih pogojih. Upoštevajoč dejstvo, da so samo spojeni diski, ki so zelo nenormalni, in da se ti diski sami ne premikajo več kot za stopinjo ali dve in sami ustvarijo krč in togost zaradi povezane bolečine, ni verjetno, da bi pri zlitju nastale prekomerno pritisk na sosednje ravni. Dolgoročna večcentrična študija kaže, da je le 7% bolnikov potrebovalo operacijo na sosednji ravni v povprečju 10 let po postopku. V vsakem primeru je bila pomembna nova travma, ki je bila odgovorna za poškodbo. Če je prizadet sosednji disk, je to običajno naslednji višji segment. Fuzija materničnega vratu ni popolna. Rezultati so boljši od diskektomije, opravljene brez fuzije. Ugodnost postopka v večini primerov odtehta majhno tveganje, da bi v prihodnosti morda potrebovali nekaj.

Reference

1. Hult L: Munkforsova preiskava. Acta Orthop Scand (Suppl) 16: 1, 1954.
2. Taylor R, Collier J: Pojav optičnega nevritisa pri lezijah hrbtenjače: Poškodba, tumor, mielitis. Možgani 24: 532, 1901.
3. Kahn EA: Vloga zobnih ligamentov pri stiskanju hrbtenjače in sindromu lateralne skleroze. J Neurosurg 4: 191–199, 1947.
4. Scoville WB: Vrste lezij diskov materničnega vratu in njihovi kirurški pristopi. JAMA 196: 479, 1966.
5. Bailey RW, Badgley CE: Stabilizacija vratne hrbtenice s sprednjo fuzijo. J Bone Joint Surg 42A: 607, 1958.
6. Robinson RA, Smith GW: Zdravljenje nekaterih motenj vratne hrbtenice s sprednjo odstranitvijo medvretenčnega diska in z interdicijsko fuzijo. J Bone Joint Surg 40A: 607, 1958.
7. Cloward RB: anteriorni pristop za odstranjevanje zlomljenih cervikalnih diskov. J Nevrosurg 15: 602, 1958.
8. Simmons EH, Bhalla SK: Diskektomija in fuzija sprednjega materničnega vratu: klinična in biomehanska študija z letnim spremljanjem. J Bone Joint Surg 51B: 225, 1969.

Predlagano branje

1. Mayfield FH: cervikalna spondiloza: primerjava prednjega in zadnjega pristopa. Clin Neurosurg 13: 181, 1965.
2. Odem GL, Finney W, Woodhall B: Lezije diskov materničnega vratu. JAMA 166: 23, 1958.
3. Rob Martinns AN: Prednja maternična diskektomija z in brez interbody kostnega presadka. J Neurosurg 44: 290, 1976.
4. Robinson RA, Smith GW: Odstranjevanje anterolateralnega cervikalnega diska in interdijska fuzija za sindrom cervikalnega diska. Bull Johns Hopkins Hosp 96: 223, 1955.
5. Stuke G: Stiskanje hrbtenjače zaradi ventralnih ekstraduralnih hondromov materničnega vratu: Diagnoza in kirurško zdravljenje. Arch Neurol Psychiatry 20: 275, 1928.
6. White AA III, Southwick WO: lajšanje bolečine s fuzijo sprednje vratne hrbtenice zaradi spondiloze. Poročilo o 65 primerih. J Bone Joint Surg 55A: 525, 1973.