Zamenjava medvretenčnih diskov

Medvretenčni disk je temeljni del sklepnega kompleksa, ki obsega segment hrbtenice. Disk deluje tako, da omogoča omejeno gibanje in gibljivost, hkrati pa ohranja stabilnost segmenta in absorbira in razporeja zunanje obremenitve.

Struktura medvretenčnih diskov

Struktura normalnega medvretenčnega diska vključuje:

• Jedro, sestavljeno predvsem iz proteoglikanov in kolagena tipa II s sposobnostjo absorpcije in porazdelitve bremena,
  
• Zunanja odprtina z dobro organizirano plastjo kolagena tipa I, ki služi za stabilizacijo gibalnega segmenta.

Strukturo in delovanje diska lahko spremenimo s postopki, ki vključujejo normalno fiziološko staranje, mehanske dejavnike, vključno s travmo in ponavljajočim se stresom, segmentarno nestabilnostjo hrbtenice ter vnetnimi in biokemičnimi dejavniki.

Degenerativna bolezen diska
Strukturna nestabilnost in disfunkcija diska sta pomembna in pomembna vzroka bolečine v spodnjem delu hrbta in ju lahko na splošno zajema izraz Degenerativna bolezen diska (DDD). Patologija diska ima pomembno vlogo pri vzroku bolečine v križu. Zdravljenje bolečine v spodnjem delu hrbta je morda najučinkovitejše, če je mogoče obnoviti delovanje diska.

Kronična bolečina v spodnjem delu hrbta
Bolečine v hrbtu so najpogostejša bolezen odraslega delovno sposobnega prebivalstva, ki vsako leto prizadene več kot 4 milijone posameznikov v Združenih državah in tehta naš zdravstveni sistem do 100 milijard dolarjev.

Medtem ko je večina akutnih epizod bolečine v križu samoomejena in se dobro odziva na neoperativne terapije, je vodenje kronične bolečine v spodnjem delu hrbta težaven izziv za neoperativnega in operativnega zdravnika. Kirurško zdravljenje kronične bolečine v križu zajema tehnike, ki vključujejo:

• Ekscizija medvretenčnih diskov (diskektomija),
  
• Artrodeza (fuzija) hrbtenice z uporabo posteriornega, anteriornega ali kombiniranega pristopa,
  
• Intradiskalni postopki, ki vključujejo injekcije (epiduralne snovi), elektrotermalno izpostavljenost in vsadljive nevronske stimulatorje in razpršilnike zdravil (spinalne črpalke).

Zdravljenje Raznolikost
Raznolikost pristopov in različnosti, ki jih opažamo v strategijah zdravljenja bolečine v križu, kažejo na odsotnost podpore za katero koli posamezno metodo. Medtem ko se je število operacij hrbta, vključno z zlivanjem hrbtenice, med letoma 1979 in 1990 povečalo za več kot 600%, še vedno pa ni nobenega operativnega zdravljenja, ki bi prineslo zanesljive in ponovljive dobre rezultate pri bolnikih, ki jih je prizadela kronična bolečina v križu. Skupni imenovalec je, da nobena od zgoraj naštetih tehnik ni usmerjena v obnovo normalne strukture in delovanja prizadetega segmenta hrbtenice in diska v središču tega gibalnega segmenta.

Obnova diska
Pristop k obnovitvi funkcije degeneriranega ali disfunkcionalnega diska vključuje tehnike biološke obnove in tehnike zamenjave umetnih diskov. Oddelek za hrbtenjače v UC San Francisco trenutno preiskuje regeneracijo medvretenčnih diskov s pomočjo tehnik celične in molekularne biologije ter preučuje artroplastiko medvretenčnih diskov (ustvarjanje umetnih sklepov) v kliničnem preskusnem centru.

Ta članek naj bi zagotovil ozadje, ki je privedlo do podpore kliničnega preskušanja, in metodologijo preiskave.

Ozadje
Gibanje znotraj mišično-skeletnega sistema je odvisno od funkcionalnih sklepov. Disfunkcija sklepov je lahko pomemben vir bolečine (artralgija) in funkcionalne omejitve. Artrodezo ali "vezanje sklepa" je v 19. stoletju uvedel avstrijski kirurg E. Albert (1841-1900).

Cilj artrodeze (fuzije) je odpraviti gibanje segmenta ali sklepa in s tem lajšanje bolečine. Rezultati fuzije vključujejo neuspeh pri pridobivanju učinkovite imobilizacije (psevdoartroza) in indukcijo patologije v sosednjih segmentih. Na primer, fuzija kolka za zdravljenje degenerativne bolezni sklepov je povezana z visoko stopnjo sekundarne patologije spodnjega dela hrbta in kolena. Skupna artroplastika kolka in kolena je bila prepoznana kot eden najučinkovitejših kirurških posegov 20. stoletja zaradi učinkovitosti postopka pri lajšanju bolečine s prizadetega segmenta, ob hkratnem varčevanju sosednjih segmentov ali struktur pred patološkim stresom ali obremenitvami.

Fuzijo hrbtenice je uvedel leta 1911 F. Albee za obvladovanje okužbe in R. Hibbs za obvladovanje deformitete. Zlivanje ledvene hrbtenice se je v zadnjih 10 letih povečalo po najvišji stopnji katerega koli spinalnega posega. Vendar pa indikacije, tehnike in rezultati ostajajo kontroverzni in nejasni. Nadomeščanje medvretenčnih diskov je privlačna alternativa fuziji hrbtenice s teoretičnimi prednostmi, ki vključujejo obnavljanje segmentne mobilnosti, odpravljanje bolečine in varčevanje nenormalnih biomehanskih sil na sosednjih segmentih.

Protestične naprave za nadomestitev medvretenčnega diska se lahko na splošno delijo na naprave, ki nadomeščajo samo jedro, tako da je zadnjik in hrustančni del prednje plošče nedotaknjen in naprave, ki nadomestijo celoten medvretenčni disk. Trenutno je v ZDA več kliničnih raziskav, na primer PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, ZDA).

PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, ZDA)

CHARITÉ? Umetni disk (DePuy Spine, Inc.)
Z dovoljenjem fotografij DePuy Spine, Inc.

Uprava za hrano in zdravila (FDA) je odobrila CHARITÉ? Umetni disk (DePuy Spine, Inc. iz Raynhama, MA) za uporabo pri zdravljenju bolečine, povezane z degenerativno boleznijo diska. Naprava je bila odobrena za uporabo na eni ravni v ledvenem delu hrbtenice (od L4-S1) za bolnike, ki se po vsaj šestih mesecih nekirurškega zdravljenja niso lajšali zaradi bolečine v spodnjem delu hrbta.

Obe napravi sta sestavljeni v obliki končne plošče iz kobaltove zlitine in polietilensko jedro ultra molekulske mase. Obe napravi se v Evropi uporabljata že več kot 10 let, s podobnimi rezultati pri retrospektivnih ocenah. Dr, Bradford je v pregledu bolnikov najmanj pet let po vsaditvi diska SB Charité zamenjal diskete pri 68% bolnikov. Podobno je pregled dela dr. Marnay in Villette, ki sta uporabljala zdravilo PRODISC® pri 64 bolnikih z najmanj sedem let spremljanja, sta pokazala znatno izboljšanje bolečin v hrbtu in bolečin v nogah (p

Trenutna klinična preskušanja
Učinkovitost zamenjave medvretenčnih diskov ni bila dokazana v prospektivni, randomizirani študiji. V ZDA več centrov za operacijo hrbtenice sodeluje pri ocenjevanju raziskovalnih naprav (IDE) bodisi s sistemom PRODISC® ali SB Charité III Dynamic Disc Spacer. V študiji PRODISC® bodo preiskovane bolnike primerjali z bolniki, ki so jim podvrženi kombinirani interbody in posterolateralna fuzija. V študiji SB Charité III Dynamic Disc Spacer bodo preiskovalne bolnike primerjali z bolniki, ki se med interdijo spojijo z napravo BAK. Obe študiji sta zasnovani s standardiziranimi orodji za oceno izida za zanesljivo oceno spremembe bolečine, funkcije in dobrega počutja po operaciji.

Indikacije za zamenjavo diska
Zamenjava medvretenčnih diskov je lahko indicirana za bolnike z degenerativno boleznijo diska na eni ali dveh stopnjah hrbtenice. Bolniki so lahko kandidati za enega ali oba preiskovalna preskušanja o zamenjavi medvretenčnih diskov v Združenih državah, če imajo naslednje pogoje:

1) Degenerativna bolezen diska na enem ali dveh sosednjih nivojih vretenc med L3 in S1
2) Starost med 18 in 60 let
3) Konzervativno zdravljenje ni uspelo vsaj 6 mesecev

Zaključek
Nadomeščanje medvretenčnih diskov je kirurška tehnika za zdravljenje bolečine v spodnjem delu hrbta, povezane z degenerativno boleznijo diska. Teoretične prednosti zamenjave medvretenčnih diskov pred fuzijo hrbtenice vključujejo ohranitev ali obnovo segmentarnega gibanja v hrbtenici, obnovo medvretenčne arhitekture in foraminske višine, varčevanje sosednjih segmentov pred nenormalnimi napetostmi in obnavljanje normalne biomehanike v ledvenem delu hrbtenice.

Prve izkušnje s kompozitnimi napravami v Evropi kažejo na varnost in učinkovitost teh naprav. Potencialna randomizirana študija v primerjavi s fuzijo bo nudila dokazno podlago za vlogo zamenjave diskov pri sedanjem in prihodnjem obvladovanju degenerativnih bolezni diska.

Oglejte si vire

Reference
Walsh AL, et.al. Rastni dejavniki na degeneriranih medvretenčnih diskih. Društvo za ortopedsko raziskovanje, San Francisco, Kalifornija 2001.

Hanley EN, et.al. Lumbalna artrodeza za zdravljenje bolečine v hrbtu. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

David TH. Proteza ledvenega diska: študija na 85 pacientih, pregledanih po minimalnem obdobju petih let. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (št. 4-5)