Globoka možganska stimulacija (DBS) za depresijo: dolgoročno spremljanje

Ali je globoka možganska stimulacija (DBS) učinkovito zdravljenje kronične depresije, odporne proti zdravljenju?

Po novi študiji je. Toda na žalost raziskovalci brez kontrolne skupine v resnici ne morejo reči, ali je njihovo zdravljenje - DBS - pomagalo ljudem pri njihovi depresiji ali pa je to preprosto potekel čas. Poleg tega študija ni pokazala, da je dejansko zdravljenje DBS učinkovitejše od zdravljenja s placebom - tako imenovano "lažno" zdravljenje (kadar bolnik opravi postopek, vendar se potem nič ne aktivira).

Ta zadnja točka je pomembna, ker so druge študije, opravljene na drugih možganskih zdravilih za zdravljenje depresije, pokazale mešane rezultate pri njihovi primerjavi s placebom. V več študijah raziskovalci niso odkrili bistvenih razlik med dejanskim zdravljenjem in placebom ali lažnim zdravljenjem.

V novi študiji (Kennedy in sod., 2011) o globoki možganski stimulaciji (DBS) so kanadski raziskovalci do 6 let spremljali 20 bolnikov, ki so prejeli postopek. DBS vključuje možgansko operacijo - namestitev elektrod v možgane za neprekinjeno električno impulzno stimulacijo. Zakaj deluje, ostaja skrivnost, čeprav so v preteklih letih ponujali različne teorije. Toda že leta se uporablja z različnimi stopnjami uspeha pri zdravljenju hude Parkinsonove bolezni.

Raziskovalce je zanimala dolgoročna varnost naprave, pa tudi njena učinkovitost - merjena z odzivom na Hamiltonovi lestvici ocenjevanja depresije (imenovana HAM-D; raziskovalci so "odziv" opredelili kot 50-odstotno zmanjšanje ali več v rezultatu HAM-D) ali remisije (rezultat HAM-D enak ali manjši od 7).

Ugotovljeno je bilo, da so bile stopnje odziva v 1., 2., 3. in zadnjem nadaljnjem spremljanju 62,5, 46,2, 75 oziroma 64,3 odstotka. Raziskovalci niso imeli razlage, zakaj so se v 2. letu odzivi tako močno in resno potopili. Kar je težava - če je DBS namenjen stabilnemu in zanesljivemu zdravljenju kronične, resne depresije, v enem letu ne more imeti sprememb v depresiji med 50 in 100 odstotki. To je občutno spremenljivo depresivno razpoloženje.

Stopnje remisije so se na splošno odrezale slabše - to je merilo, da oseba v bistvu živi brez depresije. V 1., 2., 3. in zadnjem nadaljevanju so bile stopnje remisije 18,8, 15,4, 50 in 42,9 odstotka. Raziskovalci spet ponujajo malo razlage, zakaj je močan skok stopenj od 2. do 3. leta ostal v praskanju po 300-odstotni spremembi tega števila. Kot ugotavljajo avtorji, so te stopnje remisije v primerjavi z naturalistično študijo antidepresivov za depresijo, odporno na zdravljenje - 8 odstotkov - zelo dobre.

Alternativna hipoteza, ki bi jo bilo treba upoštevati, je, da DBS v resnici nima veliko opraviti z razpoloženjem osebe toliko let po zdravljenju. Lahko gre zgolj za vplive časa - brez kontrolne skupine preprosto ne vemo, kakšni so učinki zdravljenja in kakšni so učinki drugih spremenljivk, na primer časa.

Opozoriti je treba tudi, da je v tej študiji umrlo 15 odstotkov eksperimentalne skupine - ena oseba je umrla iz naravnih vzrokov, dve osebi pa zaradi samomora. Še dva sta imela poskus samomora. To pomeni, da ima 20 odstotkov skupine, ki je bila »uspešno« zdravljena z DBS, še vedno resne samomorilne misli in vedenje. Oba, ki sta storila samomor, sta izpolnila tudi študijska merila za odpravo depresije. To je malo smiselno - če se je depresija odpravila, zakaj se samomor? Raziskovalci pripisujejo samomore "visokim smrtnostim, povezanim z depresijo, odporno na zdravljenje." Zdi se, da raziskovalci v resnici niso upoštevali alternativne hipoteze - da je DBS dejansko prispeval k samomomom in samomorilnim mislimo ali jih povzročil (kot smo videli pri nekaterih drugih načinih zdravljenja).

Ali lahko naredite lažno zdravljenje z DBS?

Navidezno zdravljenje s kirurškim posegom etično ni mogoče - ne morete izvajati invazivne možganske kirurgije in nato ne narediti ničesar za zdravljenje posameznika. Vendar raziskovalci po operaciji takoj ne vklopijo impulznega generatorja. Bolnik dobi nekaj časa, da se pozdravi, generator impulzov pa ostane izključen in odklopljen od vodnikov, ki vodijo do elektrod, vsadljenih v možgane. Raziskovalci lahko oblikujejo eksperiment (in so ga izvedli v nekaterih majhnih študijah), pri katerem eni skupini bolnikov povedo, da vklopijo impulzni generator, v resnici pa ne.

Nisem pa prepričan, kako učinkovit je to "navidezen". Nenavadni so primeri, ko se bolnik dobro seznani s postopkom, ki ga bo opravil. V približno 5 minutah iskanja po internetu sem odkril osnove DBS - operacijo, obdobje okrevanja, testiranje z impulznim generatorjem. Pacient, ki po domnevnem vklopu generatorja impulzov med lažnim zdravljenjem nič ne čuti, lahko postane sumljiv.

Zakaj je to pomembno? Ker iz drugih zdravljenj možganov - ponavljajoče se transkranialne magnetne stimulacije (rTMS) in transkranialne enosmerne stimulacije (tDCS) - se je izkazalo, da so navidezne terapije enako učinkovite ali skoraj tako učinkovite kot aktivno, resnično zdravljenje. Zdi se, da je že samo ideja zdravljenja in premikanja dovolj, da marsikoga prepriča, da se začne počutiti bolje.

Ta placebo učinek smo v zadnjih letih dobro videli tudi pri ponovni analizi učinkovitosti nekaterih psihiatričnih zdravil. Ko so raziskovalci natančneje preučili nekatere surove podatke, so odkrili, da nekatera psihiatrična zdravila morda precenjujejo svojo učinkovitost nad sladkorno tableto (placebo).

Zaključki

Želim si, da bi alternativni načini zdravljenja depresije postali širše dostopni. Čeprav mislim, da je psihoterapija močno zdravljenje depresije, je preveč ljudi preprosto odpornih, da bi jo poskusili, ali pa jo preizkusijo in se ne ujemajo s strokovnjaki, zato se prehitro odpovejte temu. Izkazalo se je, da so učinkoviti tudi antidepresivi, kljub zgoraj omenjeni raziskavi placeba (nekatere raziskave so bile opravljene na naborih podatkov izpred desetletij in od takrat smo imeli veliko novih raziskav v podporo njihovi nadaljnji uporabi).

Ali ne bi bilo lepo imeti v svojem arzenalu sodobnejših možganskih orodij (ne pa arhaičnega in ne odobrenega ECT)? Mislim, da je tako, zlasti v primerih resne, kronične, nenehne depresije, kjer so propadla tako zdravila kot psihoterapija.

Na žalost nisem prepričan, da globoka možganska stimulacija še obstaja. Čeprav je na videz učinkovito, je še vedno veliko neodgovorjenih vprašanj, na katera raziskovalci še niso dali zadovoljivih odgovorov. Morda bi razmišljal o DBS v primerjavi z ECT, ker se zdi, da je njegov profil neželenih učinkov boljši - v tej študiji ni poročil o neželenih učinkih.

Reference

Benninger, David H .; Lomarev, Mihail; Lopez, Grisel; Wassermann, Eric M .; Li, Xiaobai; Considine, Elaine; Hallett, Mark; (2010). Transkranialna enosmerna stimulacija za zdravljenje Parkinsonove bolezni. Časopis za nevrologijo, nevrokirurgijo in psihiatrijo, 81 (10), 1105-1111.

Kennedy et al. (2011). Globoka možganska stimulacija za zdravljenje odporne depresije: nadaljnje ukrepanje po 3 do 6 letih .. Am J Psihiatrija.

Loo, Colleen K .; Sachdev, Perminder; Martin, Donel; Pigot, Melissa; Alonzo, Angelo; Malhi, Gin S .; Lagopoulos, Jim; Mitchell, Philip; (2010). Dvojno slepo, lažno nadzorovano preskušanje transkranialne stimulacije z enosmernim tokom za zdravljenje depresije. Mednarodni časopis za nevropsihofarmakologijo, 13 (1), 61-69.

Triggs, William J .; Ricciuti, Nikki; Ward, Herbert E.; Cheng, Jing; Bowers, Zora; Goodman, Wayne K .; Kluger, Benzi M .; Nadeau, Stephen E .; (2010). Desno in levo dorsolateralno predfrontalno rTMS zdravljenje refraktarne depresije: randomizirano, lažno nadzorovano preskušanje. Psihiatrijske raziskave, 178 (3), 467-474.