Zakaj mora psihiatrija opustiti sistem DSM: neskromen predlog

Večina psihiatrov in veliko bolnikov meni, da je psihiatrija danes v težavah. Razlogi so zapleteni, vendar se znižujejo na krizo zaupanja: mnogi v splošni javnosti - če so kdaj verjeli v psihiatrijo - so jo začeli izgubljati.

Številni psihiatri, ki so tako kot jaz svojo kariero začeli z upajočim idealizmom, zdaj izražajo pesimizem ali cinizem. Tudi tukaj so razlogi zapleteni in imajo veliko skupnega z občutkom, da se je psihiatrija oddaljila od svojih temeljnih vrednot in osrednjega poslanstva: lajšanja človeškega trpljenja in nezmožnosti. Seveda sta jedro vpliv "Big Pharma" in postopno upadanje uporabe psihoterapije prispevala k temu neprimerljivemu odnosu.

In zelo razglašen prah zaradi revizije diagnostične klasifikacije psihiatrije - DSM-5 (kar mediji radi imenujejo »Psihiatrijska biblija«) - psihiatrov zagotovo ni navdušil z veseljem.

Številni ugledni psihiatri so kritizirali postopek in vsebino še vedno razvijajočega se DSM-5. Nekateri trdijo, da so bile delovne skupine DSM preveč izolirane od zunanjega pregleda in da bodo predlagane revizije vodile do neupravičene "medikalizacije" običajnih življenjskih stresov in obremenitev. Kritike na primer skrbi, da se bodo stanja, kot sta ADHD ali velika depresivna motnja, s predlaganimi novimi merili "preveč diagnosticirala" in da bo to posledično privedlo do pretirane uporabe psihotropnih zdravil. Na obeh straneh teh vprašanj je treba navesti argumente - a po mojem mnenju kritiki zgolj grizljajo robove resničnega problema.

V resnici je celotna predpostavka DSM močno napačna - in mnogi psihiatri v svojih kliničnih praksah DSM rutinsko ignorirajo. Če je DSM »biblija« psihiatrije, je pravično reči, da je veliko psihiatrov heretikov. Po mojem mnenju mora psihiatrija opustiti sedanji diagnostični sistem in začeti znova, pri čemer je trdno v mislih njegovo bistveno etično in klinično poslanstvo. To pomeni, da se znebite „enega iz stolpca A, enega iz stolpca B“, raziskovalno usmerjenih, diagnostičnih meril in zdravnikom zagotovite priročnik, ki je praktičen in uporaben.

Sedanji model psihiatrične diagnoze je koristen predvsem za raziskovalce. Ustreza njihovim potrebam po enotnosti diagnoze z zagotavljanjem nabora "potrebnih in zadostnih" znakov in simptomov, ki opredeljujejo določeno motnjo. Ta izrezana merila pomagajo zagotoviti tisto, kar raziskovalci imenujejo "zanesljivost med ocenjevalci". Toda ta dobronamerni poskus »izrezljanja narave v njene sklepe« ne zajema različnih načinov, kako se psihiatrične bolezni dejansko pojavljajo v kliničnih okoljih; prav tako DSM-jeva nagnjenost k luknjanju golobov ne govori o tem, kako večina psihiatrov dejansko "diagnosticira" svoje paciente.

Večina izkušenih zdravnikov pozorno posluša bolnikovo osebno in družinsko anamnezo; tehtajo to pripoved v luči nekaterih splošnih diagnostičnih kategorij in dobijo "gestalt" razumevanje bolnikovega stanja. Seveda morajo psihiatri - tako kot drugi strokovnjaki za duševno zdravje - "igrati žogo" s tretjimi plačniki in zagotoviti uradno kodo DSM za določeno pacientovo motnjo. Toda to ne pomeni, da psihiatri dajejo veliko zalog v kategorični pristop DSM k razumevanju tako imenovanih "duševnih motenj". Ta izraz je sam po sebi zelo problematičen, saj ohranja kartezijanski razkol "um-telo". Izvirnik DSM-IV (1994) je dejansko priznal to težavo. Noben izraz ni popoln, ampak raje bi videl "Priročnik o nevro vedenjskih boleznih" - ali preprosto "Priročnik o psihiatričnih motnjah" - kot "duševne motnje".

Naslovi na stran, tu je glavna težava: okvir DSM zelo malo razkriva zdravnika glede "notranjega sveta" trpečega pacienta.

Naj bom jasen: zelo spoštujem svoje prijatelje in kolege, ki so dolga leta razvijali DSM-je. In ne mislim omalovaževati prizadevnih prizadevanj delovnih skupin DSM-5 za izboljšanje sedanjega sklopa diagnostičnih meril. Klinične raziskave so za psihiatrijo ključne in potrebujejo zelo natančna diagnostična merila, da bi zagotovili, da osebe v raziskovalni študiji dejansko upravičujejo določeno diagnozo.

Verjamem, da bi lahko sedanja merila (DSM-IV) služila kot izhodišče za bolj izpopolnjen nabor, ki temelji na najnovejših znanstvenih študijah, ki bi jih nato lahko uporabili psihiatrični raziskovalci. Ali je treba ta raziskovalno usmerjena merila objaviti kot ločen priročnik ali jih vključiti v dodatek k glavnemu dokumentu, ni ključnega pomena. Resnično vprašanje je, da so z vidika vsakodnevnega zdravnika DSM-ji, ki so se pojavili v zadnjih tridesetih letih (DSM-III in IV), kljub dobrim namenom uspeli utelešiti "najslabše iz obeh svetov". njihovi avtorji.

Zakaj je temu tako? No, po eni strani nobena od večjih psihiatričnih motenj DSM, kot sta shizofrenija in bipolarna motnja, ni povezana s katero koli specifično biološko nenormalnostjo ali "biomarkerjem" - pregovornim "laboratorijskim testom", ki ga mnogi v mojem poklicu iščejo. Za to ni kriv nihče: preprosto odraža naše omejeno (čeprav naraščajoče) biološko znanje v še vedno relativno mladi znanosti.

Po drugi strani pa simptomatska merila DSM, ki temeljijo na opazovanju, malo osvetljujejo notranje delovanje psihiatričnih bolezni - kako bolnik, recimo za shizofrenijo, dejansko doživlja svet. Eno je našteti nekaj simptomov shizofrenije, kot so slušne halucinacije ali paranoične blodnje. Povsem druga bolezen je razumeti z vidika pacienta - pristop, znan kot fenomenologija. Trdil bi, da so bili mnogi nedavno usposobljeni psihiatri malo izpostavljeni fenomenologiji glavnih duševnih bolezni. Večina je potopljena v kulturo seznamov simptomov - ne v žalosti duše.

Sedanje kategorije DSM dajejo vtis, da imajo bolezni "nujne in zadostne" značilnosti, ki jih opredeljujejo - podobno platonskemu konceptu idealnih "oblik". Nasprotno stališče je stališče filozofa Ludwiga Wittgensteina, ki je trdil, da take "bistvene" definicije ne predstavljajo, kako jezik dejansko deluje. Wittgenstein je namesto tega napisal "družinske podobnosti", ki pomagajo označiti določeno besedo ali kategorijo v določenem kontekstu. Po analogiji nobena lastnost ali značilnosti ne označujejo vseh pet članov recimo družine Jones; vendar imajo štirje Jonesovi blond lase, trije od teh štirih imajo modre oči in štirje so zelo visoki. "Podobnosti" lahko vidimo, ko se Jonesovi skupaj znajdejo na družinski fotografiji. Wittgenstein je primerjal podobnosti družin s prekrivajočimi se vlakni vrvi - po celotni vrvi ni posameznih vlaken, vendar se veliko število vlaken prekriva, da bi ustvarili neprekinjen in prepoznaven predmet. Enako velja za katero koli kategorijo psihiatričnih bolezni. Mogoče ni nobenega nabora "potrebnih in zadostnih pogojev", ki bi opredeljevali shizofrenijo ali bipolarno motnjo; toda bolniki, ki trpijo za katero koli boleznijo, so si med seboj zelo značilni.

Skoraj sočasno z Wittgensteinom so filozofi, kot je Edmund Husserl - in kasneje eksistencialisti, kot je Jean-Paul Sartre - začeli poudarjati edinstveno strukturo in vsebino posameznikove izkušnje: njen način "biti v svetu". Ta fenomenološka perspektiva bi bila tisto, kar v psihiatriji imenujem "prototipi bolezni". V bistvu gre za pripovedne pripovedi o bolezni, ki poskušajo zajeti najbolj vidne in tipične značilnosti stanja, poudarjajo pacientove subjektivne izkušnje. Takšni prototipi bi sestavljali jedro diagnostičnega sistema, ki ga predlagam.

Kako se sliši pripovedni prototip psihiatrične bolezni? V primeru shizofrenije morda nekaj takega:

Sal je 30-letni samski moški, katerega glavna pritožba je: "Ne najdem svojih kosov, kosi, ki jih imam, pa bledijo, bledijo, bledijo v meddimenzionalni prostor." Salove težave so se začele, ko je bil star približno 14. Po besedah ​​staršev se je Sal začel umikati prijateljem in sošolcem in "se je zdelo, da je vstopil v svoj svet." Vedno bolj ni mogel vzdrževati higiene, šolske uspešnosti ali družabnih odnosov, pogosto je dneve preživljal osamljeno v svoji sobi in ni hotel prhati ali govoriti. Jedel bi samo hrano, ki je bila "onesnažena zaradi sevanja", za katero je verjel, da jo "spuščajo" v hišo. Do 18. leta se je Sal pritožil, da mi "žarki gama požrejo možgane", in opisal zaslišanje več ljudi, ki so o njem zmerjalno razpravljali, ko je bil sam v svoji sobi. Sal včasih meni, da "mi misli uhajajo iz glave" in da drugi "lahko berejo moje misli." Sal se včasih smeji ali hihita neprimerno, tako kot ob pogrebu družinskega člana, njegova družina pa poroča o težavah z razumevanjem Sal, ko govori ...

Dejanski prototip bolezni bi bil seveda veliko bolj podroben in bi vključeval večino znakov in simptomov, ki so zdaj navedeni v merilih DSM. Za subjekte bolezni, ki imajo zelo spremenljive oblike, bi zagotovili več kot en prototip. Vsakemu prototipu bi bili priloženi najnovejši podatki o vseh znanih bioloških nepravilnostih, povezanih s posameznim stanjem; podrobni demografski korelati; in skupne ugotovitve na izpitu za duševni status. (V idealnem primeru bi temu sledile informacije o najbolje potrjenih strategijah zdravljenja za določeno stanje, vendar bi to morda zahtevalo ločen priročnik za zdravljenje). Vsak prototip bi bil združljiv s svojimi "raziskovalnimi diagnostičnimi merili" (RDC), vendar bi bil oblikovan v zelo različnih pojmih. (Predlagana merila DSM-5 za shizofrenijo si lahko ogledate tukaj).

Skratka, za psihiatre ni dovolj, da preprosto kljuvajo predlagani DSM-5. Res je, da bomo z DSM-5 ostali v naslednjem desetletju ali dveh in si ga moramo prizadevati izboljšati, dokler še lahko. Toda dolgoročno psihiatri in drugi strokovnjaki za duševno zdravje dolgujejo sebi in svojim pacientom, da bolj drzno - in bolj filozofsko - razmišljajo o svojem diagnostičnem sistemu.

Za nadaljnje branje:

Frances A: DSM-5 ne bo verodostojen brez neodvisnega znanstvenega pregleda. Psychiatric Times, 2. novembra 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Pogrešana oseba v DSM. Psychiatric Times, 21. decembra 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Kdo je prvi? Duševne motnje s katerim koli drugim imenom? (Wordov dokument). Bilten združenja za napredek filozofije in psihiatrije (AAPP) 2010; 17: 60-63

Paris J: Komentar v: Šest najpomembnejših vprašanj v psihiatrični diagnozi: pluralog: Uredili James Phillips, MD, in Allen Frances, MD, Filozofija, etika in humanistika v medicini (PEHM) v tisku.

Pierre J: Komentar v šestih najpomembnejših vprašanjih v psihiatrični diagnozi: pluralog: Uredili James Phillips, MD, in Allen Frances, MD Filozofija, etika in humanistika v medicini (PEHM), v tisku.

Kecmanovic D. Konceptualni neskladje v psihiatriji: izvor, posledice in neuspeli poskusi razrešitve. Psihiater Danub. 2011, september; 23 (3): 210-22. Pregled.

Pies R: Pridobivanje naše vloge zdravilcev: odgovor prof. Kecmanoviču.
Psihiater Danub. 2011; 23: 229-31.

Pite R, Geppert CM. Psihiatrija zajema veliko več kot klinična nevroznanost. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: Modre in rjave knjige, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psihiatrija: Prebudite se in se vrnite na pot. Psychiatric Times, 21. marec 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785