So antidepresivi res tako neučinkoviti?
Sharon Begley iz Newsweeka ima obsežen članek, ki razpravlja o naraščajočih dokazih, ki postavljajo pod vprašaj desetletja vredne recepte. To je zgodba, ki smo jo pokrivali že prej, ki jo je TIME pokrival pred skoraj enim letom in na katero se je odzvala Therese Borchard. Zdi se, da je zdaj v duševnem zdravju najljubša zgodba novinarjev "pojdi na", ker obstaja črno-bela polemika - ali antidepresivi delujejo ali ne?
Ljudje zmotno verjamejo, da je ena vrsta raziskav nekako boljša od druge. Vendar so podatki podatki, raziskave pa raziskave. Če so vse enake stvari, če je to storjeno na objektiven način, kot to lahko stori človek, potem je vse v redu in informativni. Študija, izvedena pred 20 leti, velja prav tako danes, če je bila zasnova študije trdna in nepristranska. Enotna eksperimentalna zasnova, čeprav ne zelo posplošljiva, še vedno lahko vodi - in je vodila - do dragocenega vpogleda v človeško vedenje.
Zato sem nekoliko zaskrbljen, če damo večjo težo najnovejši študiji ali najnovejši metaanalizi. Imajo svoje mesto, vendar je njihovo mesto v kontekstu - razumevanje telesa raziskav kot celote. (Ker metaanalize nikoli upoštevajo celoten sklop raziskav o drogi ali temi - vedno imajo merila za vključitev in izključitev, merila, ki lahko neposredno vplivajo na rezultate, ki jih najdejo.)
Če bi videli še en članek o tej problematiki, ki bi z obema stranema zaokrožil in zaokrožil, vendar v resnici ne bi prinesel nič novega, je malo frustrirajoče. Mislim, da je precej očitno, da če bi zdravilo pomagalo ljudem, pa ga ne, bi ga ljudje prenehali jemati in zdravniki ga sčasoma nehali predpisovati. Ker je neetično predpisovati placebo bolnikom izven raziskovalne študije, kakšno izbiro imajo zdravniki in bolniki - zdravilo deluje. (No, seveda ne vedno, toda pri mnogih ljudeh, ki ga jemljejo in ki nenehno preizkušajo drug antidepresiv, če prvi ne deluje, kažejo rezultati študije STAR * D.)
Zakaj delo z antidepresivi je pomembno akademsko vprašanje. Če gre večinoma za "učinek placeba", potem je to znak, da je veliko raziskav napačnih. Veliko. Študije zdravil, ki so odkrile pomembne klinične razlike (ne le statistične razlike), je treba bolje pojasniti. In tisti, ki praktično niso našli kliničnih razlik, morajo bolje videti luč sveta. Vsekakor moramo razumeti, zakaj že desetletja predpisujemo celo vrsto zdravil, če iskreno verjamemo, da niso nič boljša od sladkorne tablete.
Toda nazaj k članku ... Kot sem že dejal, gre v bistvu za ponovitev tega vprašanja - Ali so antidepresivi učinkoviti ali ne? - za katero sumim, da se bomo odslej vsaj enkrat ali dvakrat na leto pojavljali v običajnih medijih. Odgovor je preprost - da, lahko so učinkoviti. A morda ne vedno iz razlogov, o katerih smo mislili.
Tudi Begley se zdi nekoliko zmeden, saj bralcem sporoča, da psihoterapijo izvajajo le psihiatri (kadar pa seveda obstajajo psihologi, klinični socialni delavci, zakonski in družinski terapevti ter množica drugih poklicev, ki zagotavljajo psihoterapijo):
Vse lepo je poudariti, da je psihoterapija učinkovitejša od tablet ali placeba, pri čemer je stopnja recidiva dramatično nižja. Ampak tu je malo stvarnosti. V ZDA večino bolnikov z depresijo zdravijo zdravniki primarne zdravstvene oskrbe in ne psihiatri. Slednjih primanjkuje, zlasti zunaj mest in predvsem za otroke in mladostnike. Nekateri zavarovalniški načrti takšno oskrbo odvračajo, nekateri psihiatri pa zavarovanja ne sprejmejo. Mogoče je držanje bolnikov v temi o neučinkovitosti antidepresivov, ki so za mnoge edino upanje, prijaznost.
To bi bil tudi pravi čas, da omenimo zakon o pariteti duševnega zdravja, ki je pravkar začel veljati, kar zagotavlja, da večina zavarovalnih načrtov ne more več "odvračati" od psihoterapevtskega zdravljenja. A to ne bi bilo prvič, da Begley povsem razume, o čem govori, ko gre za duševno zdravje. Je novinarka, ki je objavila sporočilo za javnost Združenja za psihološke znanosti o novem modelu usposabljanja, ki so ga napredovali (v obliki članka v eni od svojih revij), in ga spremenila v nekritičen pogled na Zakaj psihologi zavračajo znanost? Imeli smo veliko bolj kritičen odnos do te psevdoznanosti.
Toda prav ta zadnja vrstica tega odstavka je še posebej zaskrbljujoča in paternalistična. Ljudje bi morali vedeti ali ima zdravljenje, ki ga prejemajo, podatke o raziskavah, ki podpirajo njegovo učinkovitost. Potem pa bi morali to tudi vedeti in biti sposobni postaviti v nekakšen kontekst. Tako kot dejstvo, da se številni običajni medicinski postopki šele zdaj pridobivajo na dokazih, vendar jih še vedno izvajajo (in to že desetletja) z malo znanstvenimi dokazi, da delujejo. Zakaj držati duševnega zdravja na ognju, če pa zdravstveno varstvo na splošno skoraj vse preteklo stoletje nima znanstvenih dokazov?
Kar zadeva Kirscha, vztraja, da je treba vedeti, da ima velik del koristi antidepresivov učinek placeba. Če lahko placebo izboljša ljudi, potem lahko depresijo zdravimo brez zdravil, ki imajo resne neželene učinke, da o stroških sploh ne govorimo. Širše priznanje, da so antidepresivi farmacevtska različica cesarjevih novih oblačil, bi po njegovih besedah lahko spodbudilo bolnike, da preizkusijo druga zdravila. "Ali ni bolj pomembno vedeti resnico?" je vprašal. Glede na dosedanji učinek njegovega dela se je težko izogniti odgovoru: "Ne marsikomu."
Uresničimo se. Ljudje izberejo antidepresive pred psihoterapijo, ker jemljejo antidepresive - placebo ali ne - dve sekundi, tako da za zdravljenje ne potrebujejo skoraj nobene misli. Psihoterapija pa vam vsak teden iz urnika vzame eno uro in ne zahteva le premišljevanja, temveč tudi aktivne, pogosto težke spremembe v vašem razmišljanju in občutku. To je težko delo. Zato se bo večina ljudi še naprej odločala za tablete, ne glede na njihovo učinkovitost - lažje je in za tiste, ki imajo koristi od njenih učinkov, deluje.
Seveda sem naklonjen temu, da bi več ljudi poskusilo psihoterapijo. Sem pa tudi pragmatik in vem, da je marsikdo že poskusil psihoterapijo in se jim žal ni izšlo. Ali zaradi slabega terapevta, nerazumevanja pričakovanj terapije ali česar koli drugega. Ljudje si ne želijo samo možnosti - potrebujejo jih.
Torej da, ugotovimo pomembno vprašanje, zakaj antidepresivi delujejo. A še naprej dajmo ljudem možnosti zdravljenja, ki jih potrebujejo, in se ne pretvarjajmo, da obstaja en sam odgovor na nekoga, ki premaga depresijo. Ni.
