Ali lahko ena študija vpliva na zdravljenje ADHD?

Predstavljajte si, da v svetu, kjer vsako leto objavijo na tisoče novih študij in naredijo na stotine študij pod katerim koli pogojem, lahko ena bleščeča, zlato standardna študija popolnoma določi potek zdravljenja za eno bolezen. Že desetletja.

Če se vam zdi, da je to hipotetično situacijo težko pogoltniti, niste sami. Strokovnjaki in strokovnjaki za bolezen, kot je motnja hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (ADHD), se le redko zanašajo na rezultate ene same študije, ki jim pomaga pri odločanju o zdravljenju. In tudi kadar to storijo, se to skoraj vedno opravi v okviru individualnih potreb določenega pacienta.

Torej ima lahko ena študija tak vpliv na izbiro zdravljenja ADHD? Pa ugotovimo.

Zahtevana čarobna raziskava je študija NIMH o multimodalnem zdravljenju motnje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti, objavljena leta 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, piše za New York Times, pravi:

Toda za nazaj so celo nekateri avtorji študije, ki je splošno veljala za najvplivnejšo študijo o AD AD - skrbeti, da so rezultati pretiravali s koristmi zdravil, odvračali so od pomembne terapije, osredotočene na dom in šolo, in na koncu izkrivili razpravo o najučinkovitejših (in stroškovno učinkovitih) zdravljenjih.

Kdo upošteva? Schwarz nikoli ne reče. Jasno je, da je to pomemben mejnik v razumevanju zdravljenja ADHD. Toda vsa znanost se spreminja in niti raziskovalci niti kliniki ne pogledajo študije, objavljene pred 14 leti, in pravijo: "No, odgovorili smo na to vprašanje, zaprimo trgovino in pokličimo dan."

Torej, v čem je točno težava te stroge raziskave, ki jo financira NIMH1?

Študija je bila strukturirana tako, da poudarja zmanjšanje impulzivnosti in simptomov nepazljivosti, pri čemer je zdravilo namenjeno hitrim rezultatom, je v nedavnih intervjujih dejalo več raziskovalcev.

Manj poudarka je bilo namenjenega izboljšanju dolgoročnih akademskih in socialnih veščin otrok, ki jih vedenjska terapija obravnava tako, da otroke, starše in učitelje uči ustvarjati manj moteča in bolj organizirana učna okolja.

Zadnjič, ko sem pogledal, so simptomi impulzivnosti in nepazljivosti jedro definicije ADHD. Zato v resnici ni presenetljivo, da se je študija osredotočila na te simptome.

Slabe socialne spretnosti pa so bolj neposredne rezultat tovrstnih simptomov - nezmožnost trajne pozornosti dejavnosti - in ne kot samostojen problem. Ljudje z ADHD imajo težave z akademskim delovanjem in socialnimi veščinami zaradi vprašanja nepazljivosti in impulzivnosti.3

Nihče ne bi trdil, da je tudi pomoč otrokom pri soočanju s temi vprašanji življenjskega pomena. In dokazi so jasni - dokazano je, da je vedenjsko zdravljenje koristno za otroke s sočasnimi motnjami in tovrstnimi simptomi. Vendar se je izkazalo, da so veliko manj učinkoviti pri zdravljenju osnovnih simptomov ADHD.

Ali lahko ena študija izbriše vse druge raziskave ADHD?

Toda tudi če želimo drugače uganiti zasnovo 14-letne študije in predlagati, da bi morali raziskovalci uporabiti svojo kristalno kroglo, da se ne bi osredotočili toliko na bistvene simptome, kako običajno definiramo ADHD, morate tudi prepričajte se, da je ta posamezna študija vse, kar je kdo prebral v literaturi za ADHD. V zadnjih 14 letih.4

Nazadnje, ko sem preveril, večina strokovnjakov, klinikov in raziskovalcev, ki preučujejo ADHD, ne deluje tako. Namesto tega nadaljujejo z raziskovalno literaturo in berejo glavne študije, ki izhajajo vsak mesec o motnji pomanjkanja pozornosti.

Od objave študije NIMH leta 1999 PsycINFO kaže, da je bilo na temo zdravljenja ADHD objavljenih več kot 2000 dodatnih strokovnih pregledov. O učinkovitosti vedenjskih zdravljenj je bilo objavljenih na desetine. Niso bili vsi pozitivni.

Na primer, v velikem sistematičnem pregledu in metaanalizi randomiziranih nadzorovanih preskušanj prehranskega in psihološkega zdravljenja ADHD, objavljenem v začetku letošnjega leta (Sonuga-Barke et al., 2013), so raziskovalci sprva ugotovili, da so vsa prehranska in psihološka zdravljenja povzročila statistično pomembno učinki pri uporabi ocenjevalcev, najbližjih terapevtskemu okolju.

Vendar pa so se stvari spremenile, ko je bila uporabljena ocena na slepo: pomembni učinki so izginili pri vseh dodatkih brez prostih maščobnih kislin in izključitvi umetnih barv hrane (pri tistih z občutljivostjo na hrano). Z drugimi besedami, vedenjska terapija in kognitivni trening nista zadostila temu, da bi bila prikazana kot učinkovito zdravljenje ADHD, zaradi česar so ti raziskovalci ugotovili:

Boljši dokazi o učinkovitosti slepih ocen so potrebni za vedenjske posege, nevrofeedback, kognitivni trening in omejene diete izločanja, preden jih je mogoče podpreti kot zdravljenje osnovnih simptomov ADHD.

Še ena nedavna metaanaliza Rapport et al. (2013) prihaja do podobnih zaključkov, ko preučuje programe kognitivnega usposabljanja, namenjene otrokom z ADHD. Edini pozitiven učinek, ki so ga lahko našli, je bil za izboljšanje kratkoročnega spomina v takih programih. Vse ostalo je bilo nepomembno:

[…] Pozornost pri usposabljanju ni bistveno izboljšala pozornosti, usposabljanje mešanih izvršilnih funkcij pa ni bistveno izboljšalo ciljno usmerjenih izvršilnih funkcij (obe nepomembni: 95-odstotni intervali zaupanja vključujejo 0,0). Učinki kognitivnega usposabljanja na akademsko delovanje, slepe ocene vedenja (tako nepomembne) in kognitivni testi (d = 0,14) so ​​bili nepomembni ali zanemarljivi.

Še huje, ugotovili so enake učinke pristranskosti ocenjevalcev kot zgornji metaanalitični pregled:

Neolepljeni ocenjevalci (d = 0,48) so poročali o bistveno večjih koristih v primerjavi z zaslepljenimi ocenjevalci in objektivnimi testi.

Preprosto rečeno, to pomeni, da raziskovalci včasih v svoje rezultate vnesejo pristranskost z uporabo ocenjevalcev, ki pomagajo presoditi učinkovitost zdravljenja. Takšni ocenjevalci so lahko nenamerno (in nezavedno) pristranski in dajejo rezultate, ki po nadaljnji analizi niso tako močni, kot je predlagala prvotna raziskava.

Naše najboljše zdravljenje ADHD

Nič ni narobe, če opozorimo na poudarek zdravljenja z zdravili na drugih vrstah zdravljenja. Dejansko je preveč hitrine - predvsem dobronamernih pediatrov in družinskih zdravnikov - pri poseganju po blazinici na recept za zdravljenje ADHD. In nenaklonjenost in težave pri iskanju dodatnih ali alternativnih načinov zdravljenja ADHD, kot sta psihosocialna ali vedenjska terapija.

A nekaj je narobe s hiperbolično trditvijo, ki jo je ena sama študija, objavljena pred 14 leti, nekako povzročila ali pomembno prispevala k tej težavi. Ali pa so raziskovalci, ki jih je zanimalo preučevanje glavnih simptomov ADHD, nekako zgrešili, ker niso bistveno razširili obsega (in s tem stroškov) svoje študije, tako da so preučili stvari, ki so bile povezane, vendar niso bile bistveni simptomi, ADHD.

Študija NIMH je trdna študija, ki je pomagala povečati naše razumevanje zdravljenja ADHD. A zgodbe še ni bilo konec. Ena od nadaljnjih študij (Molina et al., 2009) izvirne študije MTA je odkrila pomemben del napovedi za ADHD:

[…. E] arly pot ADHD simptomov, ne glede na vrsto zdravljenja, je napovedna. Ta ugotovitev pomeni, da bodo otroci z vedenjskimi in socialno demografskimi prednostmi z najboljšim odzivom na katero koli zdravljenje imeli najboljše dolgoročne prognoze.

Z drugimi besedami, če niste revni in imate na voljo dostop do dobrega zdravljenja in šol, bo ne glede na zdravljenje otrok najboljši zanje. Poskusite z različnimi, dokler ne najdete tistega, ki jim najbolj ustreza.

Naše razumevanje pogojev, kot je motnja pomanjkanja pozornosti, se ves čas širi in povečuje. Znanost in znanje se končata z enim samim študijem in nekoliko neumno je trditi, da se.

Reference

Molina, BSG et al. (2009). MTA pri osmih letih: bodoče spremljanje otrok, zdravljenih zaradi kombiniranega tipa ADHD v večstranski študiji. Revija Ameriške akademije za otroško in mladostniško psihiatrijo, 48, 484-500.

Zadružna skupina MTA. (1999). Štirinajstmesečno randomizirano klinično preskušanje strategij zdravljenja motenj pozornosti / hiperaktivnosti (ADHD). Arch Gen Psihiatrija, 56, 1073-1086.

Rapport, MD in sod. (2013). Ali programi, namenjeni usposabljanju delovnega spomina, drugih izvršilnih funkcij in pozornosti, koristijo otrokom z ADHD? Metaanalitični pregled kognitivnih, akademskih in vedenjskih rezultatov Pregled klinične psihologije, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Nefarmakološke intervencije za ADHD: sistematični pregled in metaanalize randomiziranih nadzorovanih preskušanj s prehranskimi in psihološkimi zdravljenji. Ameriški časopis za psihiatrijo, 170, 275-289.

Opombe:

1. V študijo ni bilo vključeno nobeno farmacevtsko financiranje. [↩]
2. Verjamem, da Schwarz prav tako ne opravičuje glavnih ugotovitev študije in poenostavlja, kar so avtorji raziskave dejansko povedali v prispevku. Priznali so na primer pomembnost obravnave kombiniranega zdravljenja, ko so ga poklicali za pomoč pri reševanju težav z domeno, ki ni ADHD: »Kombinirano zdravljenje je bilo tudi bistveno boljše kot skrb v skupnosti za vseh 5 domen, ki niso ADHD: opozicijski / agresivni simptomi, o katerih poročajo starši , težave s ponotranjitvijo, o katerih poročajo starši, socialne veščine, ki jih poročajo učitelji, odnosi med starši in otroki ter bralni dosežek. " [↩]
3. Če pogledamo na drugo stran, ljudje z ADHD na splošno nimajo težav z nepazljivostjo ali impulzivnostjo zaradi slabih socialnih veščin ali nezmožnosti kognitivnega razumevanja učnega gradiva, ki naj bi se ga naučili. [↩]
4. Schwarz pravzaprav ni omenil, da je prvotna študija MTA iz leta 1999 ustvarila več kot ducat enako pomembnih nadaljnjih študij! [↩]