Znotraj shizofrenije: Otroška shizofrenija
V tej epizodi Znotraj shizofrenije se naši gostitelji lotevajo teme zgodnje ali otroške shizofrenije. Gostiteljica Rachel Star govori o svojih osebnih izkušnjah s simptomi shizofrenije v mladostniški dobi, dr. Joseph Gonzalez-Heydrich z medicinske fakultete Harvard pa o nekaterih najnovejših raziskavah. Prisluhni zdaj!
O našem gostu
Računalniško ustvarjen prepis epizode »Otroška shizofrenija«
Opomba urednika: Upoštevajte, da je bil ta prepis računalniško ustvarjen, zato lahko vsebuje netočnosti in slovnične napake. Hvala vam.
Napovedovalec: Dobrodošli v Inside Shizofrenija, pogled na boljše razumevanje in dobro življenje s shizofrenijo. Gostiteljica priznane zagovornice in vplivnežinje Rachel Star Withers, v kateri nastopa Gabe Howard.
Rachel Star vihra: Pozdravljeni, poslušalci, ali vam lahko sprememba načrta zdravljenja shizofrenije kaj spremeni? Obstajajo možnosti, za katere morda ne veste. Obiščite oncemonthlydifference.com, če želite izvedeti več o koristih enkrat mesečnih injekcij za odrasle s shizofrenijo. Dobrodošli v Inside Schizophrenia. Jaz sem zvezda Rachel Withers z mojim voditeljem Gabeom Howardom in Gabe, zelo sem navdušena nad današnjo epizodo, ker bomo raziskovali shizofrenijo pri otrocih, včasih znano tudi kot zgodnja psihoza, otroška shizofrenija, zelo zgodaj pojav shizofrenije in shizofrenije v otroštvu. Torej dobiš vse zapisano?
Gabe Howard: Neverjetno se mi zdi, da obstajajo vsa ta različna imena za v bistvu isto motnjo. Razumete, zakaj ljudje težko razumejo, kaj se dogaja, ko imamo pet imen za dejansko isto stvar.
Rachel Star vihra: In vedno znova se je spreminjal in zamenjal z drugimi motnjami. Ja, in nekako pri tem bomo začeli, kako je vse skupaj povezano in težko je ugotoviti, kaj je kaj.
Gabe Howard: Preden se lotimo vseh raziskav in tehnične plati ter seveda kasneje v oddaji, imamo strokovnjaka, ki nam bo odgovoril na nekatera od teh vprašanj. Imam vprašanje zate, Rachel. Ste bili diagnosticirani kot otrok?
Rachel Star vihra: Nisem bil. Prvič so mi postavili diagnozo, ko sem bil v zgodnjih dvajsetih letih, ko so stvari res uhajale izpod nadzora. Ko sem odraščal in sem odraščal tako kot globoki jug, zelo religiozen in v državi. Torej ni tako, da v resnici nisem odraščal ob drugih otrocih. Tako kot sem jaz, ampak tega ni bilo, saj veš, da je takšna situacija v mestu. Tako da mislim, da moji starši v resnici niso vedeli, kako naj bi otrok ravnal. Pri meni ni bilo velikih opozorilnih znakov.
Gabe Howard: Ste imeli v otroštvu halucinacije?
Rachel Star vihra: Oh ja. Odkar pomnim, sem imel halucinacije in prve so bile, da sem vedno videl obraze. In stvari, kot so obrazi na drevesih, preprogah, samo v steni in stropu. Videli bi se in bili kot vedno strašljivi obrazi. Ni tako srečno. Brez veselih metuljev. Bila so kot nekakšna demonska, zastrašujoča bitja, ki segajo nazaj na verski jug. Veste, ko sem ljudem povedal o tem, bi rekli: "Oh, no, to se manifestira Satan." V redu, ja.
Gabe Howard: Odraslim ste rekli: "Hej, vidim strašljive zlobne demonske obraze." In bili so čisto takšni, kot da je to normalno?
Rachel Star vihra: Ja, mislim, da jih je to verjetno prestrašilo ali pa so samo mislili, da je ta mali otrok resnično domiseln. In v zadnjih dveh urah sedite v cerkvi in poslušate glas pridigarja o peklu in žveplu. Torej, veste, vsi verjetno vidijo strašljive demone.
Gabe Howard: Verske stvari na stran. Kako veste razliko med otrokovim namišljenim prijateljem in otrokovo halucinacijo? Poznam veliko otrok, ki imajo namišljene prijatelje, ki nimajo shizofrenije.
Rachel Star vihra: Oh absolutno. In mislim, da je odraščanje nekaterim ljudem kar zmedlo, da ne vedo, kako se s tem spoprijeti. Na primer, če vaš otrok prihaja z namišljenim prijateljem in ste v redu, saj veste, da se bomo poigrali. No, no ja, kdaj se neham več igrati? Kdaj je moj otrok prestar za to? Enako kot takrat, ko je moj otrok prestar, da bi verjel v Božička? Zdaj je moj otrok zadel 13 in še vedno govori z nekom namišljenim. Mogoče? Mogoče je to slabo?
Gabe Howard: Dvignili ste res dobro točko, ker nekaj od tega veste, da je Zobna vila, velikonočni zajček in dedek Mraz.
Rachel Star vihra: Ja.
Gabe Howard: Želimo, da bi bili otroci domišljijski. Vedno vidijo in slišijo in delajo stvari, ki jih mi ostali ne. Kot del njihove domišljije, kot del običajnega razvoja. Zdaj ste torej starš in sumite. Torej, zdaj Google poskušate poiskati pomoč za svojega otroka. Kaj bodo našli?
Rachel Star vihra: Tako najstrašnejša stvar, ko sem raziskovala to epizodo, sem googlala otroško shizofrenijo in prva stvar, ki se pojavi, je povezava do wikipedije in to je slika otroka, ki drži pištolo. Kot da sem tako jezen. Če bi bili v tistem času na Twitterju, ko se je to zgodilo, sem se le malo razburil v Twitterju, saj je to stigma in smešno. Ker je zame tako kot 10-letnik, ki drži pištolo pred kamero, in ravno v zadnji epizodi smo govorili o nasilju in shizofreniji ter stigmi in o tem, kako ljudje to vidijo napačno. In to je kot dejanski otroci. Stigma do otrok v duševnem zdravju. To me je resnično prešinilo, saj veste, da imamo celo na internetu to stigmo do otrok in pomoči pri duševnih boleznih.
Gabe Howard: In to postavlja starše v zelo nenavadno situacijo, ker si bodo s pištolo ogledali to sliko desetletnika, nato pa bodo pogledali svojega otroka in si mislili: "No, moram le poskrbeti, da moj otrok ni nasilen. "
Rachel Star vihra: Mm hmm.
Gabe Howard: Ipso facto moj otrok nima shizofrenije.
Rachel Star vihra: V današnjih časih imamo razmere toliko streljanja v šoli in zdi se mi, da imate dve plati starševstva. Ti imaš eno stran, ki bo pretirano zaščitniška in o, moj bog, nočem, da se to zgodi, potem pa druga stran, kot da nočem ničesar povedati in naj bo moj otrok označen. Torej bodisi mislim, da se zmešam in poiščem pomoč ali pa je sploh ne dobim.
Gabe Howard: To je res zanimivo, da se ljudje zaradi strahu okoli tega bojijo, da bodo, če sumijo, da ima njihov otrok shizofrenijo, označeni za take, tudi če ne. Tako se bodo ljudje bali svojega otroka. Mogoče bo njihov otrok izgubil prijatelje, socialne povezave ali šolanje, stvari, ki jih mora otrok normalno razvijati, če sumi, da ima otrok shizofrenijo. In če se motijo, bodo otroka vrnili malo nazaj in to seveda predpostavlja, da ga starši sploh prepoznajo. Kako so se na to odzvali vaši starši, ki so vedeli, da čeprav ste bili v otroštvu simptomatični, niso storili ničesar? Kaj je bilo to?
Rachel Star vihra: No, dejansko jih še nikoli nisem vprašal, ker to zveni kot res žalostno vprašanje, Gabe. Zakaj bi starše postavil v središče pozornosti? Bil sem malo čuden otrok in mislim, da so vsi otroci čudni, jaz pa sem bil prvi otrok in preprosto ne, ne krivim jih ali kaj podobnega, ker se mi zdi, da so bili neverjetni starši in veste, kako Rachel deluje čudno. Pojdimo ven in se igrajmo in to ji bo pomagalo. Tako sem imel izjemno otroštvo in stvari.
Gabe Howard: Super je, da se je vse izkazalo v redu, toda oba oba veva, da se ne izkaže vedno v redu.
Rachel Star vihra: Ne
Gabe Howard: Veste, da včasih predolgo čakanje lahko privede do ne tako dobrih rezultatov. Govorimo o tem, da družba ne pomaga bolnim.
Rachel Star vihra: In imela sem družinsko situacijo, ko je mama precej delala od doma. Oče je delal polni delovni čas in to sva bila samo jaz in moj mlajši brat. Tako smo dobili veliko osebne pozornosti. Torej, tudi če bi se, recimo, poslabšalo, se mi zdi, da bi ljudje to opazili precej hitro. Torej, dejansko se pogovorimo o tem, kaj je otroška shizofrenija? Preprosta definicija je, da ko otrok resnično razlaga resničnost, kar mislim, da so vsi otroci. Ali niso to vsi?
Gabe Howard: No, ampak to je nenormalno.
Rachel Star vihra: Ja.
Gabe Howard: Ampak prav imaš. Ali to ne otežuje? Pričakujete, da bo otrok dobil prav?
Rachel Star vihra: Prav. Ja. Torej duševna motnja shizofrenije na splošno. V REDU. Včasih so to videli kot različne klasifikacije. Zdaj velja za spektralno motnjo, podobno avtizmu. Merila za diagnosticiranje otroka s shizofrenijo so torej popolnoma enaka kot pri najstnikih ali odraslih. Torej zgodnji pojav shizofrenije je star od 13 do 18 let in če se pojavi med 7. letom in puberteto, je to otroštvo. Torej mislim, da je tudi to težava. V redu smo, katera je? In potem poskušajo to imenovati tudi zgodnja psihoza ali psihoza pri otrocih, kar je še bolj velik krovni izraz, ker se mi zdi, da bi to lahko zajemalo bipolarne in vse druge motnje, ki imajo v sebi halucinacije. Kateri avtizem ima halucinacije in tudi Downov sindrom. Dokončnega testa ni in opravili so celo študije, v katerih menijo, da se lahko shizofrenija pri otroku pojavi že pri treh mesecih. Nimam pojma, kako bi na svetu to ugotovili. Kot da je star 3 mesece kar nekako tam. Ampak samo zdelo se mi je zanimivo, da mislijo, da je tako lahko mlado otrok shizofrenijo opaziti. Edina razlika je v shizofreniji za otroke v primerjavi z odraslimi, saj so blodnje ponavadi širše, zato jim ni nujno, da imajo glas, ki jim govori, da naj počnejo. Bolj bodo slišali zvoke, trkanje, tikanje, glasove, ki so kot klicanje njihovih imen, ki nujno nimajo smisla. Vizualne halucinacije so ponavadi podobne utripajočim lučkam, ki vidijo figure senc. Tako je vedno tako, da se mi zdi samo kot običajni otroci. In moj mali otrok pride in mi reče, da, oh, vsi ti utripajoči luči, tujec, ki ga poznaš, napada. Rad bi v redu, luštna, saj veste, da ste to gotovo videli na televiziji, ampak ja.
Gabe Howard: Otroci v resnici težko delajo karkoli kot odrasli. Veste, vzemite na primer vse otroške risanke, ki imajo v sebi kakšen spolni naklep.
Rachel Star vihra: Oh, spominjam se, da sem kot mlado pubertetno dekle gledala muzikale, kot je Grease, in kot otrok sem imela rada Grease, da je bilo tako veselo in zabavno in se spomnim, da so nam ga pokazali v šoli. In zdaj, če ga gledam, sem kot oh, vau, to je res neprimerno. V tem filmu je toliko stvari, v tem starejšem filmu, to je tako kot Oh oh, tukaj je veliko seksualnih šal in ja, kot otroci pogrešamo stvari. Tako kot stvari razlagamo povsem drugače. Če nečesa ne razumete, to preprosto nekako prikrijete ali si izmislite svojo resničnost.
Gabe Howard: Toda to ni primer shizofrenije, ampak le primer, da se kaj narobe razume. In spet se to zgodi pri odraslih.
Rachel Star vihra: Oh ja.
Gabe Howard: Zdaj se torej vračamo nazaj in kot ste rekli, ne govorimo nujno o 15-letnikih, ampak o 10-letnikih ali 5-letnikih.
Rachel Star vihra: In ne pozabite, Gabe, celo poskušam iti tja in poiskati prava dejstva, da bi izvedeli več o tej motnji, ste naleteli na veliko zmedo in veliko stigme, in mislim, da se lahko zaradi velike stigme počutite kot, " No, če moj otrok želi, da bi vedeli, da bi morali razbiti šolo, kot je na tej sliki, to pomeni, da sem slab starš in nisem. Ljubim svojega otroka. " In prav veliko zmede in mislim, da se bojite, ko gledate na to motnjo.
Gabe Howard: Verjetno bi se morali obrniti na to, kako pogosto je to, ker mislim, da to ni zelo pogosto, kar pomeni, da ni tako, da lahko preprosto vprašate svojo mamico, očetovo skupino ali člane svoje družine. Mislim, kam greš po podporo ljudem, ki jih poznaš v resničnem življenju?
Rachel Star vihra: Eno vprašanje pri diagnosticiranju tega je, da je shizofrenija in psihoza pri otrocih od zunaj tako natančno vidna kot tudi avtizem. Tam je torej veliko zmede, kjer veliko otrok dobi napačno diagnozo. Opisali so jih kot avtiste in v resnici niso in obratno. In z avtizmom se zdi, da so otroci zelo notranji, gredo jim v glavo. Ne ujemajo se kot običajni družbeni znaki. Drugače se ukvarjajo. Shizofrenija je, da se umaknejo. Gredo vase. Ne odzivajo se pravilno, ker halucinirajo. Zdi se mi popolnoma enako. Zdi se mi, kot da bi imela dva otroka dve različni stvari, toda tako reagirajo, domnevam, da sta oba avtistična ali shizofrena. A veste, da je v tem, kar otroci vidijo, zelo velika razlika. Govorimo pa o 10-letniku in mi govorijo, da vidijo sence ali luči in to je tako nejasno.
Gabe Howard: Ali menite, da javnost bolj sprejema otroka z avtizmom ali otroka s shizofrenijo?
Rachel Star vihra: Mislim, da se nihče ne boji avtističnega otroka, ki strelja v šolo. Je to malo težko reči, Gabe?
Gabe Howard: Ne, mislim, da je
Rachel Star vihra: Ok, bil sem samo iskren.
Gabe Howard: Ne. Mislim, da je zelo
Rachel Star vihra: V redu.
Gabe Howard: Pošteno.
Rachel Star vihra: V redu.
Gabe Howard: Saj veste, da se shizofrenija vedno šali, da je v njej Z. To je strašljivo zveneča beseda. Ko pomislimo na avtizem, pomislimo, da ljubite otroke, ki se po svojih najboljših močeh trudijo imeti radi svoje starše. In se lahko nekako malo pogovorite s tem, ker nimate tople in nejasne diagnoze?
Rachel Star vihra: Ne. In pravzaprav sem imel družinskega člana z zelo resnim avtizmom, ki ni več med nami in je zelo mlad. In avtizem je zelo težko rešiti. Vrnemo se k tej spektralni motnji. Obstaja velik spekter. In na žalost je bil moj družinski član zelo zelo duševno zadržan in mislim, da se ga ni nihče nikoli bal, da bi izvlekel pištolo. Veste, da se nihče ni nikoli tako bal. Bolj ste se ga bali. Bilo vam je slabo, skrbelo vas je zanj. Medtem ko shizofrenija mislim, da boš takšna, kot da nočem, da so moji otroci blizu njega. Nočem, da so moji otroci v njeni bližini. To bo otrok, ki se začne kot noži. Toda obstaja strah, da bodo avtistični otroci moteči v učilnici, zato je stigma na obeh straneh. Druga stvar je, da se vrnemo k tej celoti in dobimo diagnozo za svojega otroka. Veste, obstaja veliko več podpore in samo pomoči in programov za avtizem. Če torej goglam, veste, pomagajte pri psihozi, za otroke skoraj ni ničesar, kjer je avtizem toliko programov. Obstajajo knjige, obstajajo te računalniške igre, toliko stvari je, da so vam všeč, oh, vau, obstaja ogromna skupnost za podporo, ki ne obstaja zaradi psihoze pri otrocih, čeprav je tako tesno povezana. Kot starša bi to skrbelo tudi mene. Bilo bi mi dobro, če bi moral dobiti diagnozo, kaj pa varnejša, tudi če je narobe, bi dobil veliko več pomoči.
Gabe Howard: To je res dobra točka. Ničesar ne more dokončno dokazati psihoze pri nikomer ali shizofrenije pri nikomer, kaj šele pri otrocih. Vse je samoporočanje. Torej to otežuje in to pomeni, da veste, da se žal lahko vplete človeška napaka in da lahko starš otroka usmeri, svojega ponudnika usmeri v varnejšo diagnozo in je vedno težko primerjati in primerjati bolezni. Nočem, da kdo misli, da pravimo, da je avtizem boljši od shizofrenije ali obratno. Gre zgolj za pogovor o tem, kako družba vidi te bolezni in zakaj otežuje postavitev prave diagnoze in prave pomoči otroku, če obstajajo vsi ti zunanji dejavniki.
Rachel Star vihra: In pri iskanju prave pomoči, zdaj je edina pomoč psihoza za otroke s shizofrenijo, edino zdravljenje je popolnoma enako za odrasle, to so antipsihotična zdravila in ki imajo res intenzivne neželene učinke. Veliko jih za začetek ni dovoljeno dati otrokom. Toda veliko neželenih učinkov, ki jih imam zdaj, ne bi želel nikomur drugemu, še posebej pa ne otroku. Torej tudi ti imaš celo to stvar. V redu, če otroku dam to, se lahko nekatere stvari poslabšajo. In vaše druge možnosti zdravljenja bodo podobne socialnim programom, individualni terapiji, veliko družinski terapiji, tako da lahko vsi v družini nekako vskočijo. Zdravljenje v resnici ni specifično, v redu, dajem jim to tableto vsak dan v tem času in bo vse v redu.
Gabe Howard: No, o tem se pogovorimo za trenutek, ker kot veste pri odraslih, obstaja veliko polemik o tem, ali naj ljudje jemljejo psihiatrična zdravila ali ne. Veliko strašnih zgodb je. In zdaj se pogovarjamo otroci. Tako se mora zdaj starš odločiti, ali želi otroku dati psihiatrična zdravila, saj ve, da imajo odrasli to ogromno razpravo. Kakšen je to za starša?
Rachel Star vihra: Samo zame in slišali boste tudi druge shizofrenike, kot da igrate rusko ruleto z zdravili. Torej morate nenehno preizkušati stvari, prilagajati ravni. In zdaj imamo opravka z otrokom, ki ni zelo dober pri izražanju dogajanja in ta starš bo moral biti takšen, kot da je resnično na vrhu in kartografiranju, in to je veliko. Ker bo pri psihozah pri otrocih padlo na starše.
Gabe Howard: In bolj verjetno je, da njihovi prijatelji in družina v splošni družbi nanje res gledajo zviška. Oh, ne želite vzgajati svojega otroka, ampak mu želite dati tableto. To ne pomeni, da otroci s shizofrenijo ne bi smeli jemati zdravil, to so samo otroci stvari, ki jih starši skrbijo. Pri zdravljenju shizofrenije je neverjetno veliko stigme.
Rachel Star vihra: Da. In ko sem raziskoval vse to, sem se lotil raziskovanja določenih terapevtov, ki se ukvarjajo s shizofrenijo in psihozo in so vsi veliko dražji od recimo običajnega terapevta. Torej obstajajo tudi samo stroški vsega tega, kar veste. No, eno od mest za zdravljenje je predlagalo družinsko terapijo enkrat na teden, otroško terapijo dvakrat na teden, veste. In govorimo sto dolarjev pop. Tako kot da se družina res hitro poveča. Torej želite otroku dati vse, mu želite pomagati. Vendar pa obstaja tudi tisti dejavnik stroškov, ko poskušate narediti vse te stvari, in veliko tega ni na voljo na vašem območju. Če ste v velikem mestu, verjetno najdete terapevta, ki je specializiran. Ampak mislim, da sem zunaj v Južni Karolini. Pri mojem iskanju v Googlu se ni nihče oglasil.
Gabe Howard: In mislim, da je pomembno tudi vedeti, da so vse družine drugače strukturirane. Na primer lahko imate enostarševsko družino s tremi otroki. No, to pomeni, da en otrok porabi večino ne le finančnih sredstev, ampak tudi čas samohranilca. In potem imate še druge družine, za katere veste, da sta dva starša z enim otrokom. No in seveda vsi razumemo razliko v zdravstvenem zavarovanju in finančnih virih. In kot ste omenili razliko med življenjem v velikem mestu in podeželju, in se od države do države celo razlikuje. Takoj se bomo vrnili po sporočilu našega sponzorja.
Rachel Star vihra: Včasih se zdi, da je za epizodo še ena epizoda shizofrenije. Dejansko je nedavna študija pokazala, da so imeli bolniki v manj kot šestih letih povprečno devet epizod. Vendar pa obstaja možnost načrta zdravljenja, ki lahko pripomore k odložitvi še ene epizode. Enkrat na mesec injekcija za odrasle s shizofrenijo. Če se zdi, da bi odlašanje z drugo epizodo lahko vplivalo na vas ali na vašo ljubljeno osebo, preberite več o zdravljenju shizofrenije z injekcijami enkrat na mesec na www.monthlylydifference.com. To je Oncemonthlydifference.com. Hvala, ker ste poslušali sporočilo naših sponzorjev. In spet se pogovarjamo o nasilju in shizofreniji.
Gabe Howard: Spet govorimo o shizofreniji pri otrocih. Je v vsem tem dobra novica? Kakšna je stopnja uspešnosti otroka, ki je zgodaj diagnosticiran in dobi poseg in pomoč, ki jo potrebuje? Kako končajo ti otroci? Ker verjamem, da družba misli, da so vsi ti otroci na koncu institucionalizirani ali zločinci ali v zaporu. Kakšna je dejanska statistika o tem? Ali obstaja upanje za te otroke?
Rachel Star vihra: Tako kot vsaka druga zdravstvena situacija. Če imate pravilno diagnozo in pravo zdravljenje, boste imeli veliko boljši rezultat. Sama sem, kot da mi niso diagnosticirali šele pozneje, ampak ko sem bila enkrat, je bila to moja teža velika, ko sem vedela, da nisem več obseden z demonom. Oh, ampak kot oh, imam resnično stvar, ki jo imajo drugi ljudje na tem svetu, in vedel sem, kako vsaj imeti pot, da se spustim na zdravljenje. Vedela sem, da moram govoriti s psihologom psihiatrom. Kot da sem vedel, kakšen tip zdravnikov kakšno vrsto zdravil bom potreboval, kakšno vrsto terapije. In nič takega ni, no, točno to, kar morate storiti, vam bo uspelo, ker verjemite mi, da sem v zadnjih 14 letih poskusil toliko stvari in se moral prilagoditi. Toda pri 34-ih, ki bodo kmalu dopolnili 34-letnico, z nami rojstni dan, se stvari res dobro odvijajo, mislim, da sem tako zdrava kot kdaj koli prej. Nevem. Ampak imam res čudovito življenje in imam veliko srečo za to. Tako da mislim, da je le rezultat takšen, kakršnega si želite. In samo to, da lahko svojega otroka podprete in ga potisnete k temu, kar si želi, in poiščite načine. Da, bo težje, vendar lahko popolnoma najdete načine.
Gabe Howard: Najdete načine, če dobite pravo diagnozo in pravo zdravljenje. Samo za razjasnitev kajne?
Rachel Star vihra: Da.
Gabe Howard: Čarobno ne najdete prave poti. To je težava z vsemi temi napačnimi informacijami in s to stigmo, ki vas vodi na stran.
Rachel Star vihra: Ja, tako je, Gabe.
Gabe Howard: Naredimo posnetek vaše osebne zgodbe, Rachel. Preden ste postavili pravo diagnozo, ste pred kakršnim koli zdravljenjem preživeli veliko. Povejte nam, kaj se je zgodilo pred diagnozo, da vam bomo pomagali pri halucinacijah.
Rachel Star vihra: V življenju sem se večkrat spominjal, kako sem odraščal v cerkvi, hodil k različnim cerkvenim voditeljem nad seboj, mladim župnikom, in se pogovarjal z njimi o tem, kaj se je dogajalo, in velikokrat so samo molili z vami in predlagali, da veste, kaj brati v Bibliji in to je bilo to. In nekako se je stopnjevalo do te mere, da sem bila pri 17 letih v krščanski šoli in so me dejansko izganjali in ni bilo tako kul kot film. V glavi se mi ni zavrtelo in nisem vedel, da povsod vračaš bruhanje. Tako malo sem se spustil nad gradnjo tega, samo rekel. Ampak to je res strašljivo, da so to storili 17-letniku, ampak to je bil njihov način, da mi pomagajo. In popolnoma so vedeli. Mislim, da se ne pogovarjava, da sem bil v stiski, imeli smo internet in to je bila zelo velika šola.
Gabe Howard: Všeč mi je tvoj smisel za humor in všeč mi je dejstvo, da si dovolj dobro, da se ozreš nazaj in veš, da s temi stvarmi ravnaš tako kot ti. Če pa smo iskreni, bi se to lahko izkazalo za bistveno slabše za nekoga na vašem položaju, ranljivo osebo z nezdravljeno duševno boleznijo.
Rachel Star vihra: Da, imam odličen smisel za humor. Ponavadi sem zelo optimističen glede shizofrenije in duševnih motenj, ker toliko ljudi ni. In v notranjosti morda ne bi bil super srečen, ampak to je moj način ravnanja z nekaterimi stvarmi. Torej sem hotel poudariti, da se tam zunaj, tako kot se šalim o teh stvareh, drugi ljudje morda šli skozi njih in mislijo, da to ni šala. Samo da boste lahko razumeli. Ampak to je bilo res težko, ta izgon. Več kot 10 let nisem govoril o tem, ker mi je bilo tako nerodno, kot da ima kdo na svetu eksorcizem? Toda preprosto nisem hotel, da bi kdo vedel. Ni torej, da to ni vplivalo name. Dolga leta me je zelo prizadela. In dolgo se je s tem ukvarjalo. Torej, ja, če imate ljudi, ki na svoj način poskušajo pomagati, a jih dejansko prizadenejo, lahko resnično vrne vsakogar, ki ima kakršne koli zdravstvene težave, niti samo duševne.
Gabe Howard: In samo, da je jasno, ni pomagalo pri shizofreniji.
Rachel Star vihra: Da, da bi bilo jasno, da moje izganjanje ni delovalo in je trajalo tri dni. V REDU. Torej to ni bila urna situacija kot v filmih. Moram jih hitro zaviti. Tridnevni eksorcizem in moje halucinacije so se vrnili naslednji dan in so se mi precej odrekli. Rekli so, da sem pustil Satana nazaj.
Gabe Howard: V redu. Torej je bilo veliko krivde za to osebo?
Rachel Star vihra: Oh ja.
Gabe Howard: Kdo je bil bolan. In nič od tega in mislim, da tudi vi ne mislite tako, ne poskušamo sramovati vere ali sramotiti vernih ljudi, to je le primer, kje ljudje niso razumeli in so uporabili, kar so imeli na voljo. Toda naredili so napačno stvar. Za zdravljenje niso uporabili medicinskega modela, ker niste imeli diagnoze. Niso vedeli, kaj storiti. Zdaj pa primerjajmo to s tem, kar se je zgodilo, ko ste prišli k zdravniku. Kako se je vaše življenje spremenilo po tem, ko ste dobili diagnozo in ste šli naprej?
Rachel Star vihra: Kdorkoli tam, ki ga poznate, želi poiskati psihiatra psihologa, ki želi iti po tej cesti, boste morda morali nakupovati. To bi rad povedal, ker sem bil obiskan toliko različnih terapevtov in zdravstvenih delavcev. Če morate najti takšnega, ki vam ustreza. Ampak dobro je, da imate vsaj načrt igre. Tako sem takoj vedel, da v redu grem, začel sem se pogovarjati s psihologom, da so me psihologi vzpostavili v stiku s psihiatrom in so me v sodelovanju dali na načrt zdravljenja. Poleg te govorne terapije, ki sem jo počel, ja. In bilo je v redu, če ta teden to ni delovalo, potem moramo delati na nečem drugem, kar moramo nekaj spremeniti. Ne, v redu, odnehamo, poskusili smo eno stvar.
Gabe Howard: In v tem je resnično razlika. Zdaj ste imeli načrt zdravljenja. Tako strašljivo, kot če bi otroka peljali k zdravniku, so rezultati zdravljenja bistveno boljši. In kot ljudje, ki poslušajo vse te epizode, vedo in ljudje, ki poznajo vaše delo, Rachel, resnično imate izjemno visoko kakovost življenja. Mislim, da ste bili v kinu zaradi Petea.
Rachel Star vihra: Bil sem, kar kul je. Mislim, da je zdaj Gabe pravi čas, da privabimo našega gosta. Danes se pogovarjamo z dr. Josephom Gonzalez-Heydrichom. Je direktor klinike za razvojno nevropsihiatrijo v otroški bolnišnici v Bostonu in izredni profesor psihiatrije na medicinski šoli Harvard. Dobrodošli, zdravnik.
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Hvala, Rachel.
Rachel Star vihra: Kaj torej počnete v otroški bolnišnici v Bostonu v razvojnem centru?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Sem otroški psihiater in ocenjujem, da imajo otroci resne psihiatrične težave, nato pa jih zdravim. Upajmo, da se boste počutili bolje in se spet vrnili k razvoju na njihovem razvojnem poteku.
Rachel Star vihra: Torej, ko rečete psihiatrična vprašanja, kakšna bi bila ta?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Rekel bi, da se od leta 2001 osredotočam predvsem na otroke, ki kažejo zgodnje znake psihoze. To so otroci, ki so na splošno moji novi bolniki v zadnjih osem letih, odkar delam na tem področju. Rekel bi vam, da še nikoli nisem delal več in nisem videl otrok, ki so imeli več, saj poznate hujše težave, vendar je nekakšen partnerski odnos z družinami in otroki samimi zelo močan. Vsi skupaj se trudimo, da bi jim pomagali, da se počutijo bolje. In tudi jaz sodelujem pri raziskavah, da bi skušal razumeti, zakaj se jim to dogaja, in najti načine, ki so učinkovitejši od tega, kar imamo zdaj, da bi se resnično počutili bolje in se vrnili na drugačno razvojno pot.
Gabe Howard: Z Rachel sva se ravno pogovarjala o starših, ki se bojijo te diagnoze. Bojijo se psihoze, ker se tega pri odraslih boji družba in nihče ne želi s tem svojega otroka stigmatizirati. Ali to vidite v svoji praksi, ko starši zavračajo diagnozo ali ne želijo sodelovati z vami ali se je bojijo?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Pravzaprav tako, da me otroci pogosto prihajajo k meni, starši iščejo odgovor in so jih strokovnjaki pred tem pogosto krivili ali odpirali. In del tega je, ker je psihoza pri otrocih zelo zmedena in težka. Veliko otrok bo imelo ravno toliko, kolikor se bo občasno zgodilo, da bo njihov normalni razvoj mislil, da sliši glas, ki se imenuje razvojno normalni strahovi in še kaj. In potem je težko ločiti tiste od psihotičnih simptomov in s tem se je področje spopadalo. Tako se otroci pogosto že dolgo pritožujejo nad vsiljivimi glasovi in podobami, ki so zanje resnično strašljivi in strašljivi ter moteči. Najprej tudi čutijo stigmo in pogosto o tem dolgo ne povedo nikomur, nato pa, ko staršem to povedo in starši odidejo na oceno pogosto kot strokovnjaki otroškega psihiatra, ki jih skušamo najti. kakršna koli druga razlaga. V resnici je težko ločiti, kaj je psihotični simptom. Poznate na primer glasove, ki otroku govorijo, naj si škoduje, ali mu govorijo grozljive stvari iz razvojno normalnih stvari in tudi simptome drugih motenj, ki bi lahko izgledale tako. Torej je otroška shizofrenija natančno definirana kot odrasli v pozni mladosti pri zgodnji bolezni odraslih. Pri otrocih je redko, toda otroci s psihozo, ki prizadene in vznemirja, so še vedno redki, vendar je to veliko bolj pogosto kot shizofrenija. In drugi del je torej, kako to ločite od običajne domišljijske igre, namišljenih prijateljev, le prehodnih zmot, ki jih imajo otroci, nočne more in kako vidite, kateri od običajnih razvojnih pojavov iz psihoze in potem znotraj psihoze veste, kateri otroci bodo nadaljevali imeti shizofrenijo v primerjavi s kakšno drugo vrsto psihotične bolezni, ki lahko traja ali ne.
Rachel Star vihra: Ko govorimo o teh otrocih, kakšne starosti vidite, ko doživljate otroško psihozo, in katero najzgodnejšo starost ste že videli?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Običajno otroci, ki so nas napotili, ker smo se osredotočili na zelo zgodnji začetek. Torej bo pri približno 20 odstotkih ljudi s shizofrenijo in s psihozo na splošno prvo psihotično epizodo v adolescenci doživelo po 13. letu starosti in verjetno bližje 16., 17., 18. letu, ti pa se imenujejo zgodnji začetek in to je približno 20 odstotkov vseh z ta problem. Zelo zgodaj, ki bi bil mlajši od 13 let, je veliko redkejši.In osredotočili smo se na te otroke, ker so nas napotili v otroško bolnišnico. Torej sem večinoma videval otroke, ki so se začeli pred 13. letom, toda spet je to redek dogodek, da so ti otroci, ker smo center za terciarno oskrbo, poslani sem. V naše raziskovalne študije smo vpisali več kot sto štirideset teh otrok in dejansko štejemo študije, ki jih pred tem izvajamo z biomarkerji, približno dvesto otrokom. Njihove starosti, spet zato, ker izbiram za otroke, začnejo biti mlajši od 13 let, v resnici so običajno devet, deset, enajst, dvanajst, vendar smo ta teden videli otroka, ki je pri štirih letih prišel do dotikanja blag avtizem in so zelo verbalni ali zavzeti fant, ki vam bo povedal veliko zgodb v obdobju halucinacij. Zanj so bili zelo zastrašujoči in v bistvu so poslabšali njegovo delovanje do te mere, da skoraj ne govori, njegovo zanimanje za igro in vključevanje ljudi pa se je znatno zmanjšalo. To je nenavaden primer. In vidimo morda takšnih pet ali šest otrok. Bolj običajno je njihov začetek med osmimi in 13, zato se zdi, da gre za zelo raznoliko skupino. In genetika je zelo raznolika in zaznamovana s številnimi zelo redkimi genetskimi dogodki, bolj kot tistimi, ki jih opazite pri tipičnih psihozah pozno mladostnih mladih odraslih.
Rachel Star vihra: Če so tam starši in sumijo, da ima njihov otrok težave s psihozo, kaj jim predlagate?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: No, vzel bi jih, da jih oceni strokovnjak, in tudi skrbno opazoval, zapisal z opažanji, ki jih imajo, zaradi česar vas skrbi. Če se otrok obnaša nenavadno, je res koristno, če posnamete video o tem. Tako si lahko strokovnjak v pisarni ogleda skupaj s starši in poskuša ugotoviti, kaj se dogaja. In potem, odvisno od tega, kako postopoma se je zgodilo itd., Se lahko zgodi nekaj nevrološkega dela. Torej še enkrat, odvisno od tega, ali je prišlo do zelo nenadnega nastopa, bomo skrbeli za stvari, ki so lahko videti kot shizofrenija, vendar so protitelesa z avtoimunskimi motnjami, ki napadajo možgane razmeroma redko, toda to so stvari, ki jih ne želite zamuditi. Težave s presnovo, ki jih je treba pri njih diagnosticirati, bi lahko rešili, zato je pomembno, da jih opravite in ocenite. To bi moralo biti najpomembnejše upoštevanje medicinskih ali nevroloških vzrokov skupaj s psihološko psihiatrično oceno. Zato bi bilo najbolje, da bi nekdo, ki ima veliko izkušenj z ocenjevanjem psihotičnih simptomov v otroštvu, resnično pogledal in videl. Kako tipično je to zaradi tega, kako takšne težave v primerjavi z zelo pogosto morda niso to. Morda si napačno razlagamo stvari, ki so posledica druge težave, kot je večja depresija ali anksiozna motnja, ali včasih tudi samo razvojno običajne stvari. Zato menim, da bi bilo ocenjevanje zelo pomembno, natančna opazovanja pa bi bila zelo pomembna pri zdravljenju otroka.
Rachel Star vihra: Ali bi morali upoštevati neželene učinke zdravil?
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Z njimi sta dve težavi in oni antipsihotiki. Kot ste že omenili, imajo neželene učinke. Sploščenost in kako se ljudje počutijo umirjene. Ni jih zabavno vzeti. Veste, da bodo ljudje pogosto jemali zdravila, ker veste, ker sem se naučil, da če jih ne, jih mučijo ti strašni glasovi psihotičnih simptomov. Potem pa se zaradi samih zdravil počutite bolj plosko in dolgočasno in težje uživate v stvareh in še čem. Veste, da bi bilo v splošnem plus, če se znebite glasov, ki vam neprestano govorijo grozne reči in še kaj. Stvari, ki so najtežje, zlasti antipsihotiki druge generacije, so povečanje telesne mase in težave s presnovo. Tako povečajo apetit, nekateri bolj kot drugi, povečajo pa tudi apetit in otežujejo otroke in vse, ki jih jemljejo, da ohranijo svojo telesno težo zdravo. In tako se bodo otroci zredili, potem boste vedeli in v tem skrbi, da jih bomo dolgoročno tvegali za sladkorno bolezen tipa 2 in presnovni sindrom ter vse zaplete debelosti. To je pravzaprav največja težava tistih stranskih učinkov. Družinam, ko pridejo k meni, so že pripravljene in želijo pomoč. Druga težava je ta zdravila vedno, da niso popolnoma učinkovita. Zdravijo simptome ali ne zdravijo osnovnega vzroka. In tako boste morda pod nadzorom lahko dobili halucinacije in blodnje, drugi simptomi pa so povezani z zmanjšano motivacijo, zmanjšano koncentracijo, zmanjšano sposobnostjo vstajanja in dela. Toda ti so resnično še vedno tam in nismo našli nobenega načina za zdravljenje. Del raziskave, ki jo opravljamo, je, da iščete te redke genetske vzroke, ker upamo, da če razumemo genetski vzrok, gremo od gena do tega, da vemo, kaj gen naredi, da vemo, kaj ta beljakovina počne. In lahko bi naredili te neverjetne stvari in slišalo bi se kot znanstvena fantastika, še pred desetimi leti, kjer lahko vzamemo njegove krvne celice in jih spremenimo v nevrone, preučimo nevrone v posodi in poskušamo razumeti, kaj je z nevroni, in nato pregledujemo veliko in veliko zdravil, da bi ugotovili, ali bo katero od njih odpravilo, kaj je narobe z nevroni. Iščemo torej nove načine zdravljenja, ki bi lahko preprečili, da bi se simptomi pojavili na začetku, in bili bolj učinkoviti ter odpravili simptome kot prej. To, kar imamo zdaj, bi zmanjšalo simptome, vendar ne dosežejo osnovnega vzroka. V teh primerih so starši običajno pripravljeni iti z zdravili. Že dolgo so videli otroka, ki trpi z zelo pomembnimi resnimi simptomi. Videli smo, da lahko sami s seboj to storimo z zdravilom, ki ima manj stranskih učinkov? Otroci so se odzvali na družinska zdravila Prozac, kjer bi v klasičnem smislu potrebovali antipsihotik. Nekateri se bodo na to odzvali in to je super. Imate veliko manj teh težav, o katerih sem pravkar razpravljal. Toda pogosto potrebujejo antipsihotik, nato pa smo se morali potruditi, da smo ohranili njihovo telesno težo na zdravi ravni. Morali bi se gibati in nato še druga zdravila za zdravljenje psihoze, ki presegajo zdravila, ki so povezana s tem, da šoli pomagajo razumeti otroka in kako ga naučiti in podpirati. In potem ljudje, ki se ukvarjajo s stvarmi, kot so kognitivna rehabilitacija in še kaj, poskušajo se vrniti v normalno delovanje, ki bi se lahko izgubilo, ko bi se psihotični proces uveljavil.
Rachel Star vihra: Prej v epizodi smo govorili o tem, da bi to videli s stališča vsakodnevnega človeka, zdaj pa je to res super z vidika znanstvenika. Najlepša hvala, ker ste prišli in to delili z nami, gospod.
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: Hvala vam. Samo za ozaveščanje, ker mislim, da je ena od stvari, za katero menim, da je pri tem resnično težko, pomanjkanje zavedanja in nerazumevanje v naši družbi. Otroci zaradi tega težje dobijo zdravljenje, družinam, ki se na koncu počutijo obtožene in kaj drugega, oteži nekaj, kar ima veliko komponento, ki je biološka in vzročna. Ne v njihovih rokah.
Gabe Howard: Hvala še enkrat. Resnično ga cenimo. In veliko smo se naučili.
Joseph Gonzalez-Heydrich, dr.med .: V redu. Najlepša hvala.
Gabe Howard: To je bilo res čudovito in zelo sem hvaležna, da smo imeli nekoga iz otroške bolnišnice v Bostonu, povezanega s Harvardsko medicinsko šolo. Zares odlično raziskujejo in se ukvarjajo s shizofrenijo, da bi si polepšali življenje. No, iskreno rečeno vsi z duševnimi boleznimi, ker je to vrhunsko in to je pomembno. In tako sem vesel, da si je bil pripravljen vzeti čas. Rachel, kako si ga spravil k temu?
Rachel Star vihra: No, govoril je o nekaterih tistih raziskavah, ki so jih opravili na področju genetike. Dejansko so me kontaktirali že nekaj let nazaj in že sem bil vključen v nekatere od teh genetskih programov. Govoril je o tem, kolikor so iskali različne, verjetno črtane kromosome. To je nad mojo glavo. Torej tisto, kar se mi je zdelo tako zanimivo, je v resnici slišati to stran in on je govoril o genski strani stvari, ki je večina od nas, niti tako kot zdravniki, nima veliko nad glavo in to mislim.
Gabe Howard: Vem, da mislimo, da je nad našo glavo fascinantno, da je to tako zapleteno, da se vsi spopadajo s tem.
Rachel Star vihra: Točno tako. Vendar si moramo prizadevati za izobrazbo, ker je v tem veliko veliko in nenehno ostajamo na tekočem. To ni nekaj, kar v redu, zdaj vem vse o shizofreniji, zbogom. Tako kot nastajajočih stvari je toliko, da delajo na vseh genetskih lastnostih, pa tudi na zdravilih, ki razvijajo terapije, zato moramo vsi ostati na tekočem in različni načini zdravljenja.
Gabe Howard: Ali je kot nekdo, ki ima simptome kot otrok, ki je zdaj že odrasel, kaj rekel, da je bilo za vas presenetljivo?
Rachel Star vihra: Na to ni veliko udaril, toda ko je rekel, da so bila najmlajša štiri leta, je to zame tako mlado. Kako ste pri štirih letih razlikovali, kaj se pretvarja in kaj ne? In zato me očara, da so to zmožni. Da so sposobni ugotoviti, da poznate razliko med tem, kateri otroci imajo avtizem, kateri otroci so preveč domiselni in kateri otroci imajo psihozo. Očara me.
Gabe Howard: Bil sem res presenečen nad tem, kar je rekel o starših, ker veliko stvari, ki jih slišimo in preberemo, je, da starši resnično zavračajo to idejo in se močno borijo proti njej ter se bojijo dobiti pomoč in vse te stvari so resnične. Toda njegova perspektiva je drugačna. Rekel je, da so v času, ko so ga dosegli, obupani in jih je strah in iščejo odgovore in to je nekaj, česar nisem upošteval. Kako vas je to prizadelo kot osebo, ki živi s shizofrenijo?
Rachel Star vihra: Takrat mi je zelo všeč, da je to rekel, ker me je spodbudilo k razmišljanju. Ker takšen sem bil. Nisem vedel, kaj se dogaja, in sem obupano prosil za pomoč. Sprva sem bil, da nisem mogel najti dobrega svetovalca, ker nisem vedel, da potrebujem psihologa. In kot bi lahko, ko je govoril, si lahko predstavljam, da sem v takšni situaciji, da sem tako zaskrbljen. Nihče mi ne pomaga. Ne vem, kaj naj naredim in dejstvo, da gre za vašega otroka, je toliko globlje.
Gabe Howard: Vas spodbuja obseg raziskav in količina znanja, ki se trenutno dogaja v državi?
Rachel Star vihra: Zdelo se mi je tako spodbudno, da nam je lahko povedal vse te različne projekte, da delajo na vseh teh različnih raziskavah, ki jih trenutno opravljajo vsi različni otroci, ki jih gledajo in skušajo pomagati. To je zame neverjetno. In to mi tolikokrat daje toliko upanja, ko dobite diagnozo shizofrenije ali druge duševne bolezni. Tako je, Oh Oh, ne, tvoj svet se ne konča in to je samo veliko strahu in prav všeč mi je, da je imel toliko upanja v prihodnost, kamor se je vse to dogajalo. Niste vedeli, da je med raziskavo govoril, ni bilo tako, Oh, odreči se fantje. Kot da so stvari, ki jih odkrivaš, drugačne, nove in to mi je všeč. Torej, kako se zdaj zdravim z mano, bi lahko bilo čez dve leti povsem drugače, kdo ve, kaj se lahko zgodi. In to je zame tako spodbudno.
Gabe Howard: Všeč mi je bilo njegovo splošno sporočilo, poslušajte, to je zdravstvena bolezen in potrebujete zdravniško oskrbo, ker opravljamo medicinske raziskave in se nenehno učimo, nenehno rastemo in imamo načrt in če ne bo delovalo ven bomo naredili še en načrt. In mislim, da je to zelo pomembno, zlasti za ljudi, ki se borijo s tem, ali naj otroku diagnosticirajo ali obiščejo zdravnika. Resnično upam, da bodo ljudje to lahko poslušali in res slišali, da se toliko dogaja in rezultat je trenutno življenje Rachel Star. Rezultat so odrasli, ki kljub bolezni dobro živijo. In mislim, da je to resnično dragoceno in pomembno sporočilo za starša, ki se trudi, ali bi naredil naslednje korake.
Rachel Star vihra: In ravno na tej noti niti ne toliko dobro živeti, ampak biti sposoben živeti velikokrat, ko imaš to diagnozo, je sploh težko sploh razmišljati o prihodnosti. Prihodnje leto si težko predstavljaš živega. In zame ne vem, da mi je to dalo neverjetno upanje o tem, kar je govoril, da mi ni treba biti tako zaskrbljen zaradi prihodnosti, da me ni treba skrbeti, da veste, da bodo moji možgani kar padli narazen in končal bom v mentalni ustanovi, kot da je bilo to res tako kul, da je rekel, kot da se dogajajo različne spremembe.
Gabe Howard: Mislim, da je to neverjetno. Rachel, kje kot oseba, ki živi s shizofrenijo, padeš na to? Kaj imate s seboj?
Rachel Star vihra: Če bi bil takšen primer, da bi imel moj otrok shizofrenijo, če bi imel otroka, bi želel, da bi dobili čim boljše zdravljenje, in si prizadeval, da bi jim kakor koli pomagal. Osebno bi si še vedno želel, da bi imeli neverjetno, čudovito, kul, normalno otroštvo. Ne bi rad bil samo, v redu, spustil vas bom v bolnišnico, da se vidimo čez šest mesecev. Toda zame in ljudi zunaj, ki se morda bojijo diagnoze, lahko dobite diagnozo, ki je ni treba povedati svetu. Vem, da smo o tem v podcastu, vendar tega ne morete molčati. A naj vas stigma in strah ne zadržujeta, da ne bi dobili otrokove pomoči ali samopomoči. Hvala vsem, ker ste se pripravili na mesečno epizodo Inside Schizophrenia. Naročite se, všečkajte in delite to epizodo v družabnih omrežjih. Moje ime je Rachel Star in se vidimo prihodnji mesec.
Napovedovalec: Notranjost shizofrenije predstavlja .com, največja in najdaljša neodvisna spletna stran o duševnem zdravju v Ameriki. Vaš gostitelj, Rachel Star Withers, lahko najdete na spletu na RachelStarLive.com. Sovoditelj Gabe Howard je na voljo na spletnem mestu GabeHoward.com. Za vprašanja ali povratne informacije nam pišite na [email protected]. Uradno spletno mesto za Inside Schizophrenia je .com/IS. Zahvaljujemo se vam za poslušanje in prosim za skupno rabo.
