Sodišče razsodilo, da je velika zavarovalnica nezakonito zavrnila skrb za duševno zdravje in bolnike, ki zlorabljajo snovi

Zvezno sodišče je v tokratni zmagi za bolnike z duševnim zdravjem in zlorabo substanc v torek razsodilo, da je United Behavioral Health (UBH), hčerinska družba UnitedHealth Group, uporabila napačne in preveč restriktivne smernice pri zanikanju zahtevkov za pokritje duševnega zdravja in uživanja substanc za desetine na tisoče bolnikov, med katerimi je veliko otrok.

Sodnik Joseph Spero z ameriškega okrožnega sodišča za severno okrožje Kalifornije je ugotovil, da je United Behavioral Health (UBH), največje podjetje za vedenjsko zdravstveno varstvo v državi, razvilo merila za oceno zdravstvene potrebe po zahtevkih za zdravljenje duševnega zdravja in snovi uporabljati motnje, ki niso v skladu s standardi vedenjske zdravstvene oskrbe, da bi znižali stroške.

V zadevi Wit proti Združeni zdravstveni zavarovalnici je 11 tožnikov v imenu več kot 50.000 bolnikov, katerih zahtevki so bili zavrnjeni na podlagi napačnih meril za pregled, tožilo UBH. Natasha Wit je iskala kritje za zdravljenje številnih kroničnih stanj, vključno z depresijo, tesnobo, obsesivno-kompulzivnim vedenjem, hudo motnjo hranjenja in povezanimi zdravstvenimi zapleti.

UBH je večkrat zavrnil zdravljenje po svojih napačnih merilih. Tako kot druge družine, ki so doživele takšne zavrnitve, je tudi družina Wit za Natasino zdravljenje plačala skoraj 30.000 ameriških dolarjev, čeprav je imela zdravstveno zavarovanje.

Spero je izjavil: "Na vseh ravneh oskrbe, ki gre v tem primeru, je pretiran poudarek na odpravljanju akutnih simptomov in stabilizaciji kriz, ob neupoštevanju učinkovitega zdravljenja osnovnih bolezni članov."

Sodišče je še posebej motilo pomanjkanje kriterijev za otroke in mladostnike, ki jih je UBH ocenjeval na tisoče v certificiranih razredih.

"Pacienti in njihove družine so že predolgo finančno in čustveno razprti do točke preloma, saj se z zavarovalnicami borijo za pokritost duševnega zdravja, ki jim ga obljubljajo njihovi zdravstveni načrti," je dejala Meiram Bendat iz Psych-Appeal, Inc. in sozagovornik tožnikov, ki so odkrili pomanjkljivosti smernic.

"Zdaj je sodišče razsodilo, da je zavrnitev kritja na podlagi pomanjkljivih meril zdravstvene potrebe nezakonita."

Sodišče je v svoji odločitvi tudi presodilo, da je UBH zavajalo regulatorje, da so njegove smernice skladne z merili Ameriškega združenja za medicino odvisnosti (ASAM), ki jih morajo zavarovalnice uporabljati v Connecticutu, Illinoisu in Rhode Islandu.

Poleg tega je sodišče ugotovilo, da UBH vsaj za del obdobja razreda ni uporabil meril za uporabo snovi, ki jih pooblašča Teksas.

Medtem ko zakon o enakovrednosti in enakosti zasvojenosti z duševnim zdravjem Paul Wellstone in Pete Domenici iz leta 2008 zahteva enakost glede duševnega zdravja in koristi zaradi uživanja substanc, lahko zavarovalnice ocenijo zahtevke zaradi zdravstvene potrebe. Vendar pa lahko zavarovalnice z uporabo pomanjkljivih meril zdravstvene potrebe zaobidejo enakost v korist finančnih razlogov in preprečijo bolnikom, da bi bili deležni vrste in obsega oskrbe, ki jo dejansko potrebujejo.

V svoji odločitvi je Spero ugotovil, da je "zapis poln dokazov, da so bile smernice UBH obravnavane kot pomembno orodje za doseganje ciljev upravljanja izkoriščanja, ki" ublaži "vpliv zakona o pariteti iz leta 2008 in ohranja" benex "[stroške ugodnosti]. . "

Zuckerman Spaeder je skupaj s sozagovornikom Psych-Appeal uspešno trdil, da je UBH kršil svoje fiduciarne obveznosti po Zakonu o varnosti dohodkov upokojencev (ERISA).

Partner Zuckerman Spaeder Jason Cowart je dejal: »United pri takšnem vedenju ni sam - manipulacija z notranjimi in / ali lastniškimi merili pokritosti za povečanje zavrnitev zahtevkov je razširjena industrijska praksa. Naši primeri dokazujejo, da čeprav se pisni pogoji zdravstvenega načrta zdijo ustrezni in zakoniti, veliko zavarovalnic sprejme skoraj vse odločitve o kritju na podlagi notranjih smernic. Sodba sodišča razkriva, kako pomembne so te smernice. Upajmo, da bo vsem zavarovalnicam služil kot opozorilo, da so njihove notranje smernice predmet sodnega nadzora. "

Vendar pa je United Behaviour Health v elektronski izjavi tiskovni agenciji UPI nakazal, da se bo pritožil.

»Veselimo se, da bomo v naslednji fazi primera pokazali, kako so bili člani deležni ustrezne oskrbe. Še naprej se zavzemamo za to, da svojim članom omogočimo dostop do ustrezne oskrbe za zdravljenje duševnih bolezni in motenj pri uživanju substanc, «je UBH zapisal UPI.

Vir: Novinarske storitve